【導讀】機構(gòu)評審制度”。以保障公共衛(wèi)生安全為重點的醫(yī)療機構(gòu)評審工作的通知。通過實施對醫(yī)療服務提供者，即醫(yī)院的認證，以及支持醫(yī)院績效改進的相關(guān)服務活動，促使醫(yī)院對公眾提供的醫(yī)療服務，安全、有效并得以持續(xù)改進。有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務體系的整體功能。作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院實行監(jiān)督管理的一種手段；通過同行評估和審查，促進醫(yī)療質(zhì)量、安全的持續(xù)改進與醫(yī)院自身發(fā)展；為社會公眾提供可信度標志，即為社會和群眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息。服務水平、工作效績和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力水平。尊重病人、關(guān)愛病人、方便病人、服務病人的人文精神，維護病人尊嚴、二是，醫(yī)院在接受正式評審之前對照進行淮備工作。書；4、醫(yī)院自我評審成功策略；5、醫(yī)院評審計分辦法；6、醫(yī)院評審結(jié)果判定；7、附表。包含指標條款、考核元素。資料與證據(jù)，顯示醫(yī)院執(zhí)行標準的實際情況。6．考核職工對醫(yī)院組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作的滿意度。

　　

【正文】 和護理職能部門）接受規(guī)范的崗位培訓（管理和法律）的情況（接受過培訓的證明文件）。 、職能部門業(yè)務職能、職權(quán)范圍明晰。 。 （協(xié)調(diào)）會議制度，有會議記錄，并有決議督辦、效果評價以及整改的程序與機制。 、職權(quán)范圍應知曉，并能得到貫徹與執(zhí)行。 評價醫(yī)院落實《醫(yī)療事故處理條例》情況，重點是制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害 ［考核與評價的方法與要點］ 1. 為貫徹《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件實際所采取的要點措施。 2. 重點措施落實情況（包括員工教育、相應制度、督促檢查及投訴管理等方面）。 考核職能部門處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的能力 ［考核與評價的方法與要點］ 1. 應有醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門（人）的運行情況。 2. 評審前二年中對偶發(fā)事件（醫(yī)療糾紛、事故、嚴重差錯等）發(fā)生處理結(jié)果的情況。 （查閱記錄文件） 3. 重點是對偶發(fā)事故的改進措施及落實情況。 考核醫(yī)務和護理部門處理醫(yī)務活動中對異常信息及時作出應急反應能力 ［考核與評價的方法與要點］ 、處理渠道，及時分析與報告制度落實情況。 26 、意外情況的應急預案應具有組織與實施能力。 考核醫(yī)務和護理管理部門的醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作的貫徹落實狀況。 ［考核與評價的方法與要點］ 醫(yī)務和護理管理部門的質(zhì)量、安全管理工作具體內(nèi)容詳見 。標準內(nèi)容。 教學與科研管理 評價醫(yī)院教學組織管理制度、教學設(shè)備設(shè)施水平和實際工作情況 ［考核與評價的方法與要點］ 提供教學醫(yī)院“教學基地評審”結(jié)果報告即可代表教學水平，不重復檢查，若無教學醫(yī)院“教學基地評審”結(jié)果報告則為不合格。 考核醫(yī)院科研與教育組織管理制度及其人落實情況 ［考核與評價的方法與要點］ 1． 科研與教管理組織體系、相關(guān)的制度。 2． 檢查科研管理工作的原始檔案資料保存與使用情況。 3． 評審前三年中科研立項與獲得的成果。 4． 評審前三年中公開發(fā)表的論文（ ISSN）與蓍作數(shù)。 5． 評審前三年中外院在本 院進修人員分布情況（如：三級、二級、一級醫(yī)院）。 6． 評審前三年中本院在國內(nèi)國外進修培訓人員分布情況。 7． 評審前三年中人員培訓經(jīng)費使用情況。 信息管理 [概述 ] 醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)平臺，醫(yī)院信息系統(tǒng)建立的過程，是醫(yī)院自身規(guī)范管理模式和管理流程，提高工作效率，不斷完善機制的過程。醫(yī)院信息系統(tǒng)必須反映影響醫(yī)療質(zhì)量安全的各種因素，滿足臨床和管理工作的需求，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進與提高，規(guī)范工作流程，保障病人醫(yī)療安全。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是一個長期發(fā)展過程，必須整體規(guī)劃，分步實施。 HM． 6． 1 評價醫(yī)院管理信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃，重點是能否滿足醫(yī)院管理和相關(guān)部門對信息的需求 HM． 6． 1． 1 五年醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和實施計劃 [考核與評價的方法與要點 ] 1．有前瞻性，符合醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展主流方向； 2．有本院管理、臨床、護理、醫(yī)技以及相關(guān)部門對信息的需求分析文件，應是動態(tài)的與時俱進的； 3．資金投入每年不低于年平均業(yè)務收入的 1％。 HM． 6． 1． 2 年度計劃執(zhí)行情況 27 [考核與評價的方法與要點 ] 1．有年度執(zhí)行計劃的文字資料。 2．考核項目管理資料是否完整。 3．考核技術(shù)文檔是否齊全。 HM． 6． 1． 3 醫(yī)院信息管理部門的組織機構(gòu)體系、人才梯隊培養(yǎng)情況。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．醫(yī)院信息管理部門的組織機構(gòu)體系，包括管理與技術(shù)支持二方面。 2. 人員結(jié)構(gòu)形成梯隊，有人員培養(yǎng)的措施，了解實施情況。 3．科主任應具備有計算機與醫(yī)學兩方面背景復合型的資質(zhì)。 HM． 6． 2 評價醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求 [考核與評價的方法與要點 ] 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的證明文件。 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程中有對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求分析與實際滿足程度。 醫(yī)院臨床科室、輔助科室、管理部門對信息系統(tǒng)滿足業(yè)務需求的評價。 HM， 6． 3 評價醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合醫(yī)院現(xiàn)代化管理的要求，推動醫(yī)療質(zhì)量改進與提高，規(guī)范工作流程，維護病人權(quán)利，確保病人醫(yī)療安全 HM． 6． 3． 1 醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理模式的持續(xù)改進、工作效率提高。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理模式的持續(xù)改進、工作效率提高的影響程度 (可用案例 )。 2．聽取職能管理部門 對持續(xù)改進、工作效率提高影響程度的評價 HM． 6． 3． 2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能否實時動態(tài)地反映影響醫(yī)療質(zhì)量安全的各種因素。 [考核與評價的方法與要點 ] 監(jiān)測體系設(shè)計是否合理。 提供的分析數(shù)據(jù)是否滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及持續(xù)改進的需求。 HM． 6． 3． 3 維護病人權(quán)利 (如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療中信息獲取的及時性等 )的措施。 [考核與評價的方法與要點 ] l、維護病人隱私權(quán)的主要措施，并能切實得到執(zhí)行。 連貫醫(yī)療中信息獲取的及時性的主要措施，并能切實得到執(zhí)行。 對員工進行維護病人權(quán)利的教育與培訓情況。 評價醫(yī)院信息系統(tǒng)運行規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案落實情況 HM． 6． 4． 1 系統(tǒng)運行日常維護與管理。 [考核與評價的方法與要點 ] l、應有管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案等文件明示。 應包括有以下內(nèi)容： (1)系統(tǒng)參數(shù)修訂； (2)數(shù)據(jù)字典維護； (3)用戶權(quán)限控制； (4)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全； (5)數(shù)據(jù)備份與災難恢復； (6)故障排除等。 HM． 6． 4． 2 信息質(zhì)量與安全員工 教育的實施情況。 28 [考核與評價的方法與要點 ] 1．信息質(zhì)量與安全員工教育的計劃與措施。 2．員工教育的實施情況的記錄文件。 3．相關(guān)員工對信息質(zhì)量與安全教育的重點內(nèi)容知曉的程度。 HM， 6． 4． 3 信息管理部門保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的督察記錄。 [考核與評價的方法與要點 ) l，應有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的制度與措施。 2．應有信息管理部門的督察記錄。 3．應對存在問題有分析，采取的整改措施，效果評價的規(guī)范與記錄。 . 財務管理 [概述 ) 醫(yī)院的財務管理應在國家的法律法規(guī)即《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》的框架下合法運行。推行成本核算、總會計師制度，管好用好醫(yī)院的資金，積累資金支持醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。對病人關(guān)注的醫(yī)療服務價格公示、醫(yī)藥費用查詢和出院清單制等工作的要認真地落實。 ． 1 評價醫(yī)院執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》的情況 HM． 7． 1． 1 院領(lǐng)導與有關(guān)部門對《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》的基本知識的 [考核與評價的方法與要點 1 全院財會人員統(tǒng)一管理與崗位 紀律的教育。 建立醫(yī)院財務管理制度，主要財務開支的審批流程管理情況。 重點是重大項目、大額資金使用的決策與審批程序的執(zhí)行到位情況 (決策的科學性與民主性） 創(chuàng)造條件推行總會計師制度。 評價醫(yī)院實行成本核算工作的情況 [考核與評價的方法與要點 ] l、醫(yī)院評審前一年的預算、決算、財務分析報告。 實行成本核算工作方案與實際效果。 HM． 7． 3 評價實行內(nèi)部審計制度的情況 [考核與評價的方法與要點 ] 院長領(lǐng)導下由專人負責的內(nèi)部審計制度的實施情況。 內(nèi)部審計報告文件是否有院長的審閱與批示。 HM． 7． 4 考核醫(yī)院評審前二年的“財務年報’’是否經(jīng)過會計師事務所或上級審計部門的審核，財務管理是否符合財務規(guī)范的要求 [考核與評價的方法與要點 ] 評審前一年的“財務年報”經(jīng)會計師事務所或上級審計部門審核的證明文件。 對審計中提出問題的整改措施。 29 HM． 7． 5 考核醫(yī)院醫(yī)療服務價格公示、醫(yī)藥費用查詢和出院清單制等措施的落實情況 [考核與評價的方法與要點 ) 評審前一年中醫(yī)保管理部門對醫(yī)院督察結(jié)果。 應無重 要的收費價格違紀行為記錄。 對醫(yī)療服務價格檢查提出的意見及其整改措施。 病人對服務價格及收費合理與透明度的評價（問卷調(diào)查） 設(shè)備及后勤保障管理 [概述 ] 醫(yī)院的設(shè)備管理與后勤安全保障工作是醫(yī)院工作的重要組成部分與支持系統(tǒng)，同樣關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、病人安全。后勤服務的組織形式可以有各異，但為臨床為病人服務的理念與目標是相同的。 FIM． 評價醫(yī)院大型設(shè)備購置適宜性、可行性的論證及配置許可情況 [考核與評價的方法與要點 ] 評審前二年中購入大型設(shè)備 (抽檢 50 萬元以上的設(shè)備五 件 )的設(shè)備擋案建立 (可行性論證文件、配置與許可證等完整性 )的情況。 HM． 8． 2 評價醫(yī)院對大中型醫(yī)療設(shè)備運行成本分析的現(xiàn)狀 [考核與評價的方法與要點 ] 。 。 HM． 評價后勤安全、保障制度主動為臨床服務的完備性及其執(zhí)行情況 [考核與評價的方法與要點 ] l、重點崗位工作符合政府有關(guān)管理部門要求的證明文件 (重點是指消防、污水處理、危險物品、壓力容器、供氧、醫(yī)用廢棄物、放射性物品處理等 )。 醫(yī)院安全保衛(wèi) 工作制度與重點部門 (急診、財務、毒麻藥品等危險物品庫 )的安全保衛(wèi)。 后勤部門為臨床一線服務的工作制度與執(zhí)行情況。 后勤部門員工接受關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量與安全教育的狀況。 有完備的能源供應系統(tǒng)，包括應急供電供水 (見 HM． 9 中條款 )。 應急供應預案的實施演練與物資貯備能力 (見 HM． 9 中條款 )。 HM． 8． 4 考核醫(yī)療器械、設(shè)備與其它設(shè)施維修保障服務的狀況 [考核與評價的方法與要點 ] 1．保障醫(yī)療器械、設(shè)備完好，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的制度及其執(zhí)行的情況。 2．應有對臨床科室、醫(yī)技部門的設(shè)施、設(shè)備的維護及保 養(yǎng)的制度及其落實狀況。 3．應有對空調(diào)系統(tǒng)的設(shè)施與通風管道進行定期檢查維護與清洗消毒的制度及其落實情況。 30 4．應有醫(yī)療設(shè)備的應急管理程序與規(guī)范，并得到遵循。 HM． 8． 5 考核醫(yī)院為方便臨床護理工作，提供物流配送服務情況 [提要 ] 目前主要是指后勤物資及大輸液的配送、標本及報告的送取、陪送無危險的病人在院內(nèi)進行醫(yī)技科室的檢查等內(nèi)容。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．醫(yī)院應對臨床護理服務有提供有物流配送服務的流程與規(guī)范。 2．醫(yī)院應對臨床提供有物流配送支持鏈銜接應無障礙。 3．醫(yī)院應對臨床提供有物流配送工作 ，有督查與持續(xù)改進的工作的記錄文件。 HM． 8． 6 考核臨床、醫(yī)技、病人及其他相關(guān)部門對后勤保障工作的滿意度 [考核與評價的方法與要點 ] 1．護理部、醫(yī)務處及其他相關(guān)部門對后勤保障工作品質(zhì)的滿意度的評價 (問卷調(diào)查 )。 2．臨床、醫(yī)技及其他相關(guān)部門對后勤保障工作品質(zhì)的滿意度的評價 (問卷調(diào)查 )。 3．病人對后勤保障工作品質(zhì)的滿意度的評價 (問卷調(diào)查 )。 災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理 [概述 ] 為使本院遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，在日常不但要在思想上有充分的準備，同時要對醫(yī)院的危機 管理體制預案要進行實際訓練，建立脆弱性 (包括危害的基本情況等項內(nèi)容 )的評估的體制。假設(shè)發(fā)生了自然災害， (火災、地震、雷擊、風災、水災等災害 )與突發(fā)公共衛(wèi)生事件 (大規(guī)模意外傷害、中毒、傳染病等事件 )。無論那個的情況發(fā)生也都需要有緊急的對策與救援體制，它都是整個對策的范圍。要根據(jù)本院功能任務與衛(wèi)生資源狀況，制定《醫(yī)院的應急管理》的指南或手冊中應包括自然災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件二大部分，還應有日常的思想準備教育與實施定期訓練的要求制定。 醫(yī)院是否實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是院長的職責，院領(lǐng)導班子是 組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。 HM． 9． 1 評價發(fā)生院內(nèi)災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應急對策及預案 HM， 9． 1． 1 編制本院的防災與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理手冊或指南。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．建立本院的防災與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理手冊。 (1)建立脆弱性評估的組織、程序、危害程度評估。 (2)規(guī)范從應急事件中恢復的工作，包括有責任、管理組織、應對策略以及資源使用。 (3)應急事件中的信息收集與情況反饋的程序。 (4)對應急事件恢 復工作的效果評價與整改措施。 31 2．按照應急管理手冊的要求進行適宜的資源貯備。 3．整體進行整體備置緊急情況下的通訊與聯(lián)絡網(wǎng)絡。 4．各種科室、部門 (員工 )都知曉防災手冊內(nèi)容。 HM， 9． 1． 2 按手冊的內(nèi)容每年實施 — 次以上的實地演練。 [考核與評價的方法與要點 ] — 次以上防