【正文】 專業(yè)的相關(guān)工作與質(zhì)量指標(biāo)。 2．評價醫(yī)院重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與改進的組織體系和病人獲得連貫醫(yī)療的可及性，以及與院內(nèi)、外的合作協(xié)調(diào)狀況。 4．考核重癥監(jiān)護病房的人力資源配置情況。 6．本科所具備的診療技術(shù)能力與科教研情況。 2．血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程的合理性。 4．考核質(zhì)量管理制度及措施，以及安全保障情況。 6．有緊急意外情況處理的預(yù)案并能得到落實。 2．評價護理人力資源配置情況 (護理執(zhí)業(yè) 人員資質(zhì)管理制度落實狀況、人員結(jié)構(gòu)與梯隊的合理性 )。 4．考核規(guī)范性實施臨床護理服務(wù)情況。 6．手術(shù)室護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核要點。 (九 )病理專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 考核與評價要點 1． 評價病理專業(yè)科室設(shè)置的適宜性。 3．評價科室布局與流程是否安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制要求。 5．考核病理設(shè)備配置、操作規(guī)程、定期校準(zhǔn)，及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑情況。 7．考核臨床科室對病理服務(wù)品質(zhì)的評估情況 (十 )臨床檢驗專業(yè) (臨床實驗室 )質(zhì)量管理與持續(xù)改進 考核與評價要點 1．評價臨床檢驗業(yè)務(wù)范圍能確保臨床專業(yè)的需要。 3．評價人力資源配備情況。 5．評價進行質(zhì)量管理與改進制度落實情況，以及實施 室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 7．考核檢驗項目與結(jié)果歸口管理狀況，以及臨床對檢驗服務(wù)品質(zhì)的評價。 考核與評價要點 10 1．評價專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備能否滿足臨床的需求，能否提供 24 小時急診服務(wù)的情況。 3．評價人力資源配備情況。 5．考核各類醫(yī)學(xué)影像資料 的質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)學(xué)影像診斷報告的內(nèi)涵及書寫是否規(guī)范。 7．圖像資料的保存與傳輸。 9．介入診療部門運行體系的適宜性。 考核與評價要點 1．貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的措施與效果。 3．藥學(xué)部門人力資源配備 (科主任及學(xué)科帶頭人的 任職資格、實際水平、能力和工作狀況，人員結(jié)構(gòu)合理性 )，繼續(xù)教育與人才培養(yǎng)的措施與實效。 5．藥物臨床應(yīng)用的管理情況：處方、醫(yī)囑，調(diào)配、給藥以及用藥監(jiān)測都應(yīng)在有關(guān)制度與程序指導(dǎo)下進行。 7．考核服務(wù)對象 (病人、醫(yī)師與護理人員 )對藥學(xué)部門服務(wù)品質(zhì)的評價。 2．評價醫(yī)院是否具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力。 4．評價掌握輸血適應(yīng)癥和開展成份輸血情況。 6．考核控制輸血感染的方案以及監(jiān)測、管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記 11 報告和調(diào)查處理制度的落實情況。 2. 評價建立院、科兩級醫(yī)院感染管理組級，以及人力資源配置情況。 4．考核醫(yī)院感染控制規(guī)章制度和監(jiān)管程序及措施合理性及落實情況。 6．考核抗生素合理使用情況。 2．評價病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施是否符合要求。 4．評價是否設(shè)有專人對病案內(nèi)在質(zhì)量進行監(jiān)控的文字記錄。 6．考核抽查的病案為：死亡、疑難危重、衛(wèi)生部規(guī)定的單病種以及其它特定的出院病案，在院的住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷。 2．評價對門診工作質(zhì)量管理狀況，常見疾病診療方案的適宜性，合理檢查、合理治療、合理用藥的情況， 對所發(fā)現(xiàn)的問題能否及時予以處理，對突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與反應(yīng)性。 、健全的門診工作程序和就診秩序，能否盡量縮短候診、化驗、取藥、醫(yī)技檢查、處置的等候時間。 良好的服務(wù)既是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的重要內(nèi)容，又是達到良好醫(yī)療效果的必要條件，這是醫(yī)院服務(wù)有別于其他行業(yè)的本質(zhì)特點。 應(yīng)有的“以人為本”的思想，要落實到醫(yī)院各項工作中去，其中一個至關(guān)重要的要求即是不分男女、老少、貴賤、貧富、病種、病因、種族與信仰都要充分尊重病人的人格，提供同樣醫(yī)療質(zhì)量的服務(wù)，要使醫(yī)院的工作人員和病人都明白這些權(quán)利；同時創(chuàng)造條件，盡量使病人在診療過程中感到方便、舒適、放心和舒暢，要貫穿到醫(yī)療服務(wù)的全過程中。 2．評價醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)履行情況。 4．考核病人、相關(guān)單位對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。 2．考核醫(yī)院需要特別取得知情同意的診斷、治療和操作項目的文字資料。 4．考核病人知情同意權(quán) —— 在手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，病人 (家屬 )要獲得書面知情同意。 (三 )提供連貫醫(yī)療服務(wù)，建立合理醫(yī)療服務(wù)流程，為所服務(wù)的人群提供“便捷、舒適、溫馨”的服務(wù) 考核與評價要點 1．評價醫(yī)院連貫服務(wù)流程 (主要是：急診與人院、診斷與治療、手術(shù)與非手術(shù)治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院 )是否合理、適宜。 3．考核 快捷服務(wù)措施落實情況 (主要指標(biāo)：擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日、急診一般檢查項目平均出報告時間、住院病人一般檢查項目平均出報告時間、放射科急診與平診普通平片平均出報告時間及其他特殊檢查報告時間。 2．評價醫(yī)療服務(wù)收費的規(guī)范性及透明度。 4．考核醫(yī)療保險與物價管理部門對醫(yī)療保險病人的基本醫(yī)療服務(wù)價格的評價意見。 醫(yī)院績效評價則是指運用數(shù)理統(tǒng)計和運籌學(xué)方法，采用特定的指標(biāo)體系，通過定量、定性對比分析，對醫(yī)院一定時期內(nèi)的效率和結(jié)果做出客觀、公正、準(zhǔn)確的綜合評價。但可以肯定有些指標(biāo)對醫(yī)院自身的管理、改進、提高具有重要的意義。 為了適應(yīng)社會主義市 場經(jīng)濟的規(guī)律與衛(wèi)生體制改革的客觀要求，并遵循衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，促進建立起良好的激勵與約束機制，開展績效評價工作是重要手段，其作用與效果重點體現(xiàn)在： 正確引導(dǎo)與規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營與管理者的經(jīng)營行為； 增強醫(yī)院的形象塑造，提高醫(yī)院競爭實力。） 備注 每床位日平均門診人次 評價工作負(fù)荷狀況 年急診搶救人次數(shù) 評價工作負(fù)荷狀況 一周內(nèi)患者再住院率 % 評價工作負(fù)荷狀況 14 （ cm3 分類 0199） 年門診手 術(shù)例數(shù)（ cm3 分類 0186） 評價工作負(fù)荷狀況 、急診人次 /每名醫(yī)生 年床位工作日 /每名醫(yī)生 評價工作負(fù)荷狀況 年門、急診人次 /每名護士 年床位工作日 /每名護士 評價工作負(fù)荷狀況 % 手術(shù)前后診斷符合率 % 評價 治療質(zhì)量水平 % 病房危重病人搶救成功率 % 評價治療質(zhì)量水平 % 無菌切口甲級愈合率 % 評價治療質(zhì)量水平 平均床位工作日 評價工作效率狀況 % 床位周轉(zhuǎn)率 評價工作效率狀況 /百張門診處方 * 注射處方 /每百張門診處方 * 評價合理用藥狀況 門診藥費占收入比重 % 評價患者負(fù)擔(dān)狀況 住院藥費占收入比重 % 評價患者負(fù)擔(dān)狀況 %（ 2） 固定資產(chǎn)凈值率 % 評價資產(chǎn)運營狀況 %（ 1） 流動負(fù)債率 % 評價資產(chǎn)運營狀況 * 職工對醫(yī)院工作的評價 * 評價工作滿意狀況 （ ISSN） 獲國家省級科研立項與成果 評價綜合實力狀況 注釋： 評審資料為上一年度資料； 基本指標(biāo)是對醫(yī)院績效進行初步判定； 修正指標(biāo)是進一 步對基本指標(biāo)出現(xiàn)偏差的因素進行調(diào)整； 結(jié)合基本指標(biāo)、修正指標(biāo)取得醫(yī)院績效的綜合評價； 流動比率 =流動資產(chǎn) /流動負(fù)債； 速動比率 =流動資產(chǎn) +存貨 /流動負(fù)債； 第 11*、 16*項目須按評審員的根據(jù)調(diào)查結(jié)果來填寫； 三級醫(yī)院評價值主要指標(biāo)均應(yīng)在北京市綜合醫(yī)院運行情況的平均值之。 ［考核評價的方法與要點］ 1．評價醫(yī)療技術(shù)綜合能力能否達到北京地區(qū)先進水平；是否擁有高水平的重點?？啤? 3．評價參加北京地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)、成批接受傷病員進行院內(nèi)救治的能力。 5．評價對二級醫(yī)療機構(gòu)開展適宜技術(shù)項目進行有效指導(dǎo)，為下級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)與管理人措施及其落實情況。 [考核評價的 方法與要點 ] 評價醫(yī)療技術(shù)綜合能力能否達到本區(qū) (縣 )的先進水平；是否能提供?？品?wù)。 評價參加本區(qū) (縣 )急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)、成批接受傷病員進行院內(nèi)救治的能力。 評價價對一級醫(yī)療機構(gòu)開展適宜技術(shù)項目進行有效指導(dǎo)，為下級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)與管理人才的措施及其落實情況在。 注意：以上考核與評價的內(nèi)容均應(yīng)體 現(xiàn)在以下四個章節(jié)中各項標(biāo)準(zhǔn)的考核評價的項目之內(nèi) 一、 醫(yī)院管理 （ HOSPITAL MANAGEMNT， HM） ［既述 ] 醫(yī)院管理 (Hospital managewent， HM)是遵循醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用有關(guān)理論和方法，指揮、控制醫(yī)院內(nèi)、外相關(guān)組織的協(xié)調(diào)活動。業(yè)已證明， 先進的技術(shù)設(shè)備彌補不了落后的管理，而先進的管理卻能改變落后的技術(shù)。 [評價指標(biāo) ] 依法執(zhí)業(yè) ［概述 ] 醫(yī)院的全部經(jīng)營活動都必須在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品法》、《傳染病法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護土管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》等法律．法規(guī)的許可范圍內(nèi)進行，這是對醫(yī)院院長 (責(zé)任者 )最基本的要求，同樣要教育全體員工，應(yīng)在法律．法規(guī)的許可范圍內(nèi)進行執(zhí)業(yè)，醫(yī)院為落實與貫徹國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的法規(guī)，應(yīng)該要制定本院相應(yīng)的實施文件。 HM． 1． 1． 1 建立相應(yīng)制度。 2．院長 (責(zé)任者 )應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)的要求，應(yīng)該制定相應(yīng)的制度、規(guī)范、辦法、規(guī)章等實施的文件。 18 2．有對員工進行法規(guī)教育的記錄文書。 2．有進行法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。 HM． 1． 2 評價醫(yī)院國有資產(chǎn)管理情況 (是否自行處置、轉(zhuǎn)移、出租或變更用途等 ) HM． 1． 2． 1 查驗資產(chǎn)評估的文件 (指由國家認(rèn)可的會計事務(wù)所出具的證明文件或內(nèi)部上級審計報告 )，以及財務(wù)報告等有關(guān)的文件資料。 2. 或有上級內(nèi)部審計報告，應(yīng)無資產(chǎn)使用不良行為。 4．發(fā)現(xiàn)重大資產(chǎn)使用 (流失 )不良行為者則為不具備“以法執(zhí)業(yè)”應(yīng)限期整改。 [考核與評價的方法與要點 ] 在醫(yī)院評審前二年中 應(yīng)無國有資產(chǎn)處置失誤、失當(dāng)，無出租診室、床位的現(xiàn)象。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．查驗執(zhí)業(yè)許可證及年度校驗情況。 3．每出現(xiàn)一個不符者應(yīng)減 1 級，并限期一個月內(nèi)補辦手續(xù)或停業(yè)診方活動。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．查驗衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明文件。 醫(yī)院管理組織機構(gòu)和管理體制 19 [概述 ] 醫(yī)院管理組織機構(gòu)和管理體制是確保醫(yī)院正常運用所必須的重要保障措施，要有利醫(yī)院的質(zhì)量、安全與持續(xù)改進工作的開展，要有利于發(fā)揮團隊作用，要注重組織機構(gòu)的功能到位與實際效果。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖。 3．主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室間關(guān)系的職能部門 (如：醫(yī)務(wù)處或客戶服務(wù)部等 )在落實為病人提供不間斷連貫服務(wù)方面的情況。 5．有關(guān)民主管理與院務(wù)公開的程序和記錄文件。 7．處理突發(fā)事件的預(yù)案，并應(yīng)提供相關(guān)案例來表明落實情況。 HM． 2． 2． 2 院長任期目標(biāo)中醫(yī)疔質(zhì)量與病人安全的改進重點措施的落實情況與進展。 2．對 強化質(zhì)量安全管理的重點措施的落實程度 (可用案例說明，未實行任期目標(biāo)責(zé)任制者此項可不查 )。 [考核與評價的方法與要點 ] 查閱有關(guān)記錄文件，對中、長期規(guī)劃、年度計劃的文件內(nèi)容是否向員工傳達。 [考核與評價的