【正文】 檔檢查。 病歷檢查：查 10份出院病歷， 5份死亡病歷， 5份運行病歷。 其中，穿插醫(yī)師、護士及其衛(wèi)技人員的資格及教育訪談。約 2小時左右。 現(xiàn)場檢查議程： 。醫(yī)療、護理、質控、行政部門就某一質量安全項目改進的過程與績效作 15分鐘的陳述。提問 45分鐘。 。由醫(yī)院員工參加。約 1小時。 。 。 （九）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價及醫(yī)院的材料準備 、操作規(guī)程、書面文檔 質量控制指標： 第四章的質控人員、制度等相關指標。 第七章的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全檢測指標。 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 一是醫(yī)院運行基本檢測指標。 共 7個方面：包括資源配置、工作負荷、治療質量、工作效率、患者負擔、資產運營；評審前 5年科研成果。 二是住院患者指標。 住院醫(yī)療質量方面的重點指標：重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與手術死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全） 3個結果質量為重點。（ 重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內再住院例數(shù)； 2. 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)；； 患者安全指標）。 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 ? 三是單病種指標。 質量指標方面是以：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎 住院、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染 7項單病種質量的過程（核心）質量指標為重點。 四是重癥醫(yī)學（ ICU）的過程與結果質量為重點的檢測指標。 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 五是合理使用抗菌藥的檢測指標。 六是醫(yī)院感染控制的檢測指標。 使用呼吸機、導管、導尿三項器械所致感染的結果指標為重點和以手術風險評估類別來評價術后切口感染的結果指標。 信息提供時限： 第四章： 首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前 6個月（半年）。參加二級醫(yī)院復審者，為評審前 12個月（一年）。 第七章： 首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前 24個月（兩年）數(shù)據。參加二級醫(yī)院復審者，為評審前 36個月（三年）數(shù)據。 質量信息提供方式： 一是直接調取由醫(yī)院提供病歷首頁信息錄入的全部數(shù)據。 二是由第三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部要求錄入“單病種質量檢測系統(tǒng)”（ ）的病種質量數(shù)據。 質量信息用途： 一是 以病歷首頁信息數(shù)據，提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)、第六節(jié)部分或全部指標信息，按照 25百分位、中位數(shù)、 75百分位、四檔排位的結果。 二是 以病歷首頁信息數(shù)據，開展DRGs相關指標，評價醫(yī)院績效層次。 DRGs評價： 醫(yī)院收治病種覆蓋廣度 DRGs組數(shù)，組數(shù)愈多，收治愈廣； 醫(yī)院收治病種覆蓋難度 病例組合指數(shù)值（ CMI值），即各醫(yī)療機構總病例的加權平均，數(shù)目愈大，難度愈高。 DRGs評價： 醫(yī)生工作量：每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師年承擔DRGs權重數(shù)，數(shù)量愈大，效率愈高。 費用消耗指數(shù)：指數(shù)在 1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低；大于 1，表示醫(yī)療費用較高。 DRGs評價： 時間消耗指數(shù)：指數(shù)在 1左右，表示接近平均水平；小于 1，表示住院時間較短；大于 1，表示住院時間較長。 低風險組死亡率：由于低風險組疾病本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因為臨床過程，因此，它是反映醫(yī)療質量的比較敏感的指標。 DRGs評價 急危重病例救治能力：利用其轉歸作為醫(yī)院急危重病例（特定病種）救治能力的評價指標。以病種質量數(shù)據，開展過程質量的層次評估。 醫(yī)院工作計劃與方案 一是醫(yī)院、科室、人員按準入要求合法。二是有發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。三是有年度計劃。四是有醫(yī)療質量與患者安全管理工作方案。五是有人力資源管理工作方案。六是有二級醫(yī)院對口支援工作方案。七是有合理使用抗菌藥物專項治理工作方案。 制度、操作規(guī)程、書面文檔 一是有診療規(guī)范或指南、藥物使用規(guī)范或指南。 二是有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理制度、程序、操作規(guī)程文件。如：危重患者管理，圍手術期管理，輸血與藥物不良反應，有創(chuàng)診療操作等方面。 制度、操作規(guī)程、書面文檔 三是有重點部門的管理制度、程序、操作規(guī)程文件。如：急診科、手術室、內鏡室、重癥病房、產房、新生兒室、供應室等。 四是有職能部門的管理制度、程序、操作規(guī)程文件。如 :合理使用抗生素和其他藥品，合理使用血液和血液制品，圍手術期管理與手術分級，各類手術與介入操作、并發(fā)癥，麻醉操作，醫(yī)院感染的控制、檢測和報告，病歷內容的缺陷，急危重癥管理，醫(yī)療護理缺陷與糾紛，患者滿意度等。 與法律法規(guī)有關的標準 ? 國家的法律法規(guī)、規(guī)章制度、評審標準等。 ? 省的法規(guī)、規(guī)章制度、評審標準等。 ? 省的與國家的之間的差異之處，并逐一列出和說明。 （十）社會評價 主要在兩個方面： 一是病人滿意度測評。 統(tǒng)一問卷內容 統(tǒng)一調查方法：抽樣、發(fā)放、回收 獨立第三方 二是院外同行專家測評。 病人滿意度調查測量表： 1.“住院病人 ” 對服務體會與滿意程度調查表。 2.“門診病人 ” 對服務體會與滿意程度調查表。 3.“衛(wèi)生技術人員 ” 對醫(yī)院滿意度調查表。 “ 臨床路徑與單病種質控 ” 的住院患者對服務體會與滿意程度調查表。 5. “衛(wèi)生技術人員 ” 對實施 “ 臨床路徑與單病種質控 ”的評價表。 。 創(chuàng)二甲 必須人人參與 必須明確： 質量 ——醫(yī)院的生命 管理 ——醫(yī)院的核心 人才 ——醫(yī)院的根本 技術 ——醫(yī)療的關鍵 服務 ——醫(yī)療的基礎 安全 ——醫(yī)療的目的 效率 ——醫(yī)院的動力