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人身保險個人投保單二-資料下載頁

2025-05-16 01:10本頁面
  

【正文】 |8.婦女欄(女性請?zhí)顚懀?| | | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? | | | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? | | | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 | | | | 住院手術(shù)? | | | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) | | | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? | | | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾?。?| |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: | | | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 | | | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |13.被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |14.被保險人有無飲酒習(xí)慣?(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 | | | | 及歷史?) | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照? | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |16.家族史: | | | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 | | | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 | | | | 性病、艾滋病等遺傳性疾??? | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |17.家庭欄:被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時,請告知) | |----------------------------------------------------------| |身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 | ------------------------------------------------------------ 財務(wù)及其他告知 ------------------------------------------------------------ | □ □ | □ □ |18.有無負債? | |-----|-----|----------------------------------------------| | 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: | |-----|-----|----------------------------------------------| | | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) | |-----|-----|----------------------------------------------| | □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? | |-----|-----|----------------------------------------------| | | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 | | □ □ | □ □ | | | | |承保? | |-----|-----|----------------------------------------------| | □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠?
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