【導(dǎo)讀】白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理招標

　　

【正文】 表 人： (簽 字 ) 被授權(quán)的代理人： (簽 字 ) 日 期： 年 月 日 注： 在授權(quán)書后應(yīng)附有經(jīng)公證機關(guān)加蓋鋼印并由公證員加蓋簽名章的針對上述授權(quán)書作出的公證書，公證書出具的日期必須在授權(quán)書出具日期同日或之后。若資格預(yù)審申請中缺少公證書或公證書不滿足要求，該資格預(yù)審申請按廢標處理。除公證員外，有關(guān)人員的簽字不得用簽名章代替。 如法定代表人本人辦理所有投標事宜，則可以免交此授權(quán)書，但 資格預(yù)審申請 文件 中應(yīng)保留此空白頁 。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 25 深圳高速工程顧問有限公司 4． 銀行查證授權(quán)書格式 銀行查證授權(quán)書 本授權(quán)書申明：注冊于 (申請人注 冊地點 )的 (申請人全稱 ) (法定代表人姓名、職務(wù) )合法授權(quán) 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 (以下稱“招標人” )可向你行 (申請人開戶銀行全稱 )進行有關(guān)我方近三年 (20 20 2020 年度 )財務(wù)方面的查證，并由你行提供招標人所需的有關(guān)證明。 各方在此分別簽字蓋章，以資證明。 授權(quán)人 (申請人 )： (全稱 )(蓋章 ) 申請人法定代表人： (簽 字 ) 申請人開戶銀行： (全稱 )(蓋章 ) 申請人開戶銀行法定代表人： (簽字或蓋章 ) 銀行地址： 銀行聯(lián)系電話： 銀行傳真： 銀 行 聯(lián) 系 人 ： 日 期： 年 月 日 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 26 深圳高速工程顧問有限公司 5． 資格預(yù)審 申請 表 格式 表 A1 申請人 一般情況表 申請人全稱 主要業(yè)務(wù) 企業(yè)資質(zhì)等級 營業(yè)執(zhí)照編號 建立日期 固定資產(chǎn)凈值 (萬元 ) 現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù) 具有高級職稱人數(shù) 具有中級職稱人數(shù) 具有初級職稱人數(shù) 從事監(jiān)理工作 10年以上人數(shù) 從事監(jiān)理工作 5年以上10年以下人數(shù) 從事監(jiān)理工作 5年以下人數(shù) 本屆管理班子起始日 行政負責(zé)人 ： ： ： 技術(shù)負責(zé)人 ： ： ： 聯(lián)系方式 ： ： ： ： ： ： 開戶銀行 ： ： ： 下屬單位簡況 (個數(shù)、專業(yè)、年完成工作量等 ) 注 : 在本表后應(yīng)附 企業(yè)法人 營業(yè)執(zhí)照 (副本 )、企業(yè)組織機構(gòu)代碼證 (副本 )和監(jiān)理資質(zhì) 等級 證書 (副本 )的彩色 掃描 件并加蓋單位公章。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 27 深圳高速工程顧問有限公司 表 A2 近五年 內(nèi) 完成的類似監(jiān)理業(yè)績 項目或指標 單位 1 2 3 工程名稱 —— 公路等級 /里程 /Km 行車道數(shù) —— 路基 土方 /石方 千 m3 軟基處治工程 /處置方法 Km/ 路面類型 /數(shù)量 /m2 大型公路橋梁 m/座 中型公路橋梁 m/座 互通式立體交叉 處 申請人 在本工程中承擔(dān)的監(jiān)理任務(wù) 注 1 —— 施工合同總價 /施工合同結(jié)算價 萬元 申請人 承擔(dān)監(jiān)理的施工合同價值 注 2 萬元 合同工期 /實際工期 月 /月 開工日期 /竣工日期 年月 /年月 投入監(jiān)理人員的人數(shù) /人月數(shù) / 監(jiān)理服務(wù)費用 萬元 業(yè)主名稱 —— 業(yè)主聯(lián)系方式 —— 注： 應(yīng)說明 申請人 承擔(dān)了工程哪一部分的監(jiān)理任務(wù)，是獨立監(jiān)理還是作為聯(lián)合體的主辦人或成員單位監(jiān)理，監(jiān)理工作具體包括哪些內(nèi)容。 應(yīng)說明 申請人 承擔(dān)監(jiān)理任務(wù)的該部分工程價值。 申請人應(yīng)隨本表出具監(jiān)理 服務(wù)合同 協(xié)議書和由交通質(zhì)監(jiān)部門頒發(fā)的項目監(jiān)理評定書彩色掃描件或業(yè)主出具的有效書面證明，以證實申請人已有效地執(zhí)行了上述合同 。 未附上述證明材料的已完工程 監(jiān)理 業(yè)績或所附材料無法證明所填報工程屬申 請人 承擔(dān)監(jiān)理任務(wù)的，在評審時將不予考慮 。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 28 深圳高速工程顧問有限公司 表 A3 目前承擔(dān)的監(jiān)理任務(wù) 項目或指標 單位 1 2 3 工程名稱 —— 公路等級 /里程 /Km 路基寬度 /行車道數(shù) m/個 路面類型 /數(shù)量 /m2 大型公路橋梁 m/座 中型公路橋梁 m/座 互通式立體交叉 處 申請人 在本工程中承擔(dān)的監(jiān)理任務(wù) 注 1 —— 施工合同 總價 萬元 申請人 承擔(dān)監(jiān)理的施工合同價值 注 2 萬元 合同工期 月 開工日期 年月 已投入的監(jiān)理人員 總監(jiān)或駐地監(jiān)理工程師 人 路基監(jiān)理工程師 人 路面監(jiān)理工程師 人 結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師 人 試驗監(jiān)理工程師 人 計量監(jiān)理工程師 人 測量監(jiān)理工程師 人 合同計劃工程師 人 監(jiān)理服務(wù)費用 萬元 業(yè)主名稱 業(yè)主聯(lián)系方式 注： 應(yīng)說明 申請人 承擔(dān)了工程哪一部分的監(jiān)理任務(wù)，是獨立監(jiān)理還是作為聯(lián)合體的主辦人或成員單位監(jiān)理，監(jiān)理工作具體包括哪些內(nèi)容。 應(yīng)說明 申請人 承擔(dān)監(jiān)理任務(wù)的該部分工程價值。 本表應(yīng)包含 申請人 所有在建工程 施工合同價 2020 萬元以上的監(jiān)理 項目，包括已收到中標通知書但尚未簽訂合同的那些項目 ， 申請人 應(yīng)隨本表出具相應(yīng)的中標通知書 (或合同協(xié)議書 )彩色掃描件。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 29 深圳高速工程顧問有限公司 表 A4 擬 派駐本 項目 的監(jiān)理人員 一覽表 姓名 年齡 擬 任 職務(wù) 技術(shù)職稱 監(jiān)理 工 作 年限 監(jiān)理資格證書編號 注： 申請人應(yīng)根據(jù)本工程的實際監(jiān)理工作量填入擬派駐的所有監(jiān)理人員，人員配備不得低于表 B2 強制性履約標準（人員）的要求。 主要監(jiān)理人員（指專業(yè)監(jiān)理工程師及以上崗位）應(yīng)附個人簡歷表 (表 A5)，每份簡歷表后應(yīng)附監(jiān)理工程師資格證書、職稱資格證書、身份證 和 畢業(yè)證 (如果有 )的彩色掃描件。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 30 深圳高速工程顧問有限公司 表 A5 主要監(jiān)理人員簡歷表 姓 名 年 齡 專 業(yè) 職 稱 職 務(wù) 擬在本工程 擔(dān)任職務(wù) 畢業(yè)學(xué)校 年 月畢業(yè)于 學(xué)校 系 (科 )，學(xué)制 年 監(jiān)理 證書號 監(jiān) 理 證 發(fā)證時間 監(jiān)理工作時間 是否屬于本公司的固定雇員 為本公司 服務(wù)的時間 經(jīng) 歷 時間 參加過監(jiān)理 (設(shè)計、施工 )的工程項目名稱 注 1 擔(dān)任何職 注 2 備注 注 3 注： 各工程項目須注明項目類型 (公路、橋梁等 )。 應(yīng)填入監(jiān)理人員在該項目中承擔(dān)的具體監(jiān)理任務(wù)。 備注 可填入監(jiān)理人員有何特長，受過哪些獎勵等 (應(yīng)在本表后附業(yè)績相關(guān)證明及獲獎資料，如果有 )。 附身份證彩色掃描件 (如為第二代身份證 ，應(yīng)包括正面和背面 ) 職稱資格證書彩色掃描件 監(jiān)理工程師資格證書彩色掃描件 畢業(yè)證彩色掃描件 (如果有 ) 其他 執(zhí) 業(yè)資格證書彩色掃描件 (如果有 ) 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 31 深圳高速工程顧問有限公司 表 A6 擬用于本工程的 試驗、測量儀器及辦公設(shè)備 設(shè)備名稱 產(chǎn)地 用途、功能規(guī)格 數(shù)量 設(shè)備 壽命 (年 ) 已 使用 年限 (年 ) 合計 自有 租賃 新購 、檢測儀器 、辦公設(shè)施 工具 備 注 注： 申請人應(yīng)根據(jù)本工程的實際監(jiān)理工程 量情況配備所需的設(shè)備、設(shè)施。 上述租賃與新購的初步落實程度，應(yīng)在備注中述明。 申請人所提供的試驗檢測設(shè)備、交通工具和辦公、通訊、生活設(shè)施應(yīng)滿足本項目強制性履約標準標準表 B4要求。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 32 深圳高速工程顧問有限公司 表 A7 本項目的組織機構(gòu)框圖 本項目工程管理框圖 敘述或附圖表示申請人的組織機構(gòu)，與母公司或子公司關(guān)系，總負責(zé)人和主要人員。 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 33 深圳高速工程顧問有限公司 表 A8(a) 財務(wù)狀況表 項目或指標 單位 最近三個年度財務(wù)狀況 備注 2020 年度 2020 年度 2020 年度 資產(chǎn)總額 萬元 固定資產(chǎn) (原值 /凈值 ) 萬元 / / / 流動資產(chǎn) 萬元 負債總額 萬元 流動負債 萬元 凈利潤 萬元 經(jīng)營性現(xiàn)金凈流量 萬元 營運資金 萬元 資產(chǎn)負債率 % 流動比率 / 1速動比率 / 財務(wù)負責(zé)人： （簽名） 白音華至霍林郭勒一級公路土建工程施工監(jiān)理資格預(yù)審文件 第 3 篇資格預(yù)審申請文件格式 內(nèi)蒙古高等級公路建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司 34 深圳高速工程顧問有限公司 表 A8(b) 財務(wù)狀況表 在本表后應(yīng)提交投標申請人近三年的 、 經(jīng)合法注冊并獨立于投標 申請 人的 審計機構(gòu)出具的 財務(wù)審計報告 (包括資產(chǎn)負債表、 損益表、現(xiàn)