【正文】 。 3時(shí) ， 煙霧大 ， 瓦斯?jié)舛葹?％ ， 建議準(zhǔn)備封閉 。 3時(shí) 10分 ， 礦副總工 、 礦長商量后命令：立即撤出東翼全部人員 ，采取封閉措施 。 3時(shí) 15分 ， 局救護(hù)隊(duì) 10人下井 。 3時(shí) 20分 ， 井下才設(shè)立臨時(shí)指揮部 ， 并決定第二次進(jìn)入偵察 。 4時(shí) 10分， 救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入 ， 將炸藥箱撿出；接著又第四次進(jìn)入滅火 。 二、事故案例分析 ? 【 事故發(fā)生過程 】 4時(shí) 30分 ， 救護(hù)隊(duì)向局調(diào)度室匯報(bào)： “ 燒著的火藥箱已拿出來了 ， 離迎頭 40－ 50m處的明火已全部撲滅 。 聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后 ， 局 、 礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已經(jīng)被撲滅 ， 決定召開調(diào)度會(huì) ， 安排早班工作 。 實(shí)際上 ， 3115的火并沒有完全撲滅 ， 救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的方法：因火源離迎頭 40多米 ， 燒棚處的瓦斯?jié)舛?8－ 10％ ， 溫度 45176。 。 確定先灑水滅余火 。 救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅余火時(shí) ， 約 20mm后局直救護(hù)隊(duì)技術(shù)員又帶人進(jìn)入接應(yīng) 。 在災(zāi)區(qū)撲滅余火時(shí) ， 發(fā)生了瓦斯爆炸 。 6時(shí) 03分 ， 瓦斯員在3103向調(diào)度室匯報(bào)： “ 聽到 3l15響了 ” 。 隨后風(fēng)機(jī)房冒出青煙 ， 同時(shí)變電所掉閘 。 二、事故案例分析 ? 【 事故發(fā)生原因 】 1. 《 煤礦救護(hù)規(guī)程 》 第 153條規(guī)定： “ 礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)井下 ， 已經(jīng)知道發(fā)火巷道有爆炸危險(xiǎn) ， 在不需要救人的情況下 ， 指揮員不得派小隊(duì)進(jìn)入著火地點(diǎn)冒險(xiǎn)滅火或探險(xiǎn) ” 的規(guī)定 ， 救護(hù)隊(duì)撲滅 3115獨(dú)頭巷道火災(zāi)時(shí) ， 五次進(jìn)入火區(qū)灑水滅余火 。 這幾次的冒險(xiǎn)行動(dòng) ， 都是違章的 。 2. 《 煤礦救護(hù)規(guī)程 》 第 154條規(guī)定：平巷獨(dú)頭巷道迎頭發(fā)生火災(zāi) ， 瓦斯?jié)舛炔怀^ 2％ 時(shí) ， 要在通風(fēng)的情況下采用干粉滅火器 、 水等直接滅火 。 滅火后 ， 必須仔細(xì)清查陰燃火點(diǎn) ， 防止復(fù)燃引起爆炸 。 3115機(jī)巷風(fēng)筒燒斷 ， 巷道成了盲巷 ， 積聚了大量瓦斯 ， 瓦斯?jié)舛?8％ － 10％ ， 進(jìn)行滅余火前 ， 有人提出先送風(fēng)排瓦斯 ， 后滅余火；有人提出先灑水滅余火 。 但是最后確定的方案是先灑水滅余火 。 結(jié)果在高濃度的瓦斯巷道里 ， 灑水時(shí) ， 余火露出 ，引起爆炸 。 二、事故案例分析 ? 【 事故發(fā)生原因 】 3 《 煤礦救護(hù)規(guī)程 》 第 75條規(guī)定： “ 礦井發(fā)生重大事故后 ， 必須立即成立搶救指揮部 ， 礦長任總指揮 ， 礦山救護(hù)隊(duì)長為指揮部成員 。 ” 在處理這次火災(zāi)事故時(shí) ， 到 3時(shí) 20分才成立井下臨時(shí)指揮部 ， 但指揮部并沒有認(rèn)真研究滅火方法 ， －個(gè)副局長 、 三個(gè)礦長 、 — 個(gè)生產(chǎn)處長多頭指揮 。 4. 《 煤礦救護(hù)規(guī)程 》 第 169條 規(guī)定： “ 為保證處理事故工作的順利進(jìn)行， 必須設(shè)立井下基地 。 井下基地應(yīng)設(shè)置在盡量靠近災(zāi)區(qū) 、 通風(fēng)良好 、 運(yùn)輸方便 、 不易受爆炸波直接沖擊的安全地點(diǎn) 。 ” 第五次沒有進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)員 ， 就在 3507上山離 3115巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī) ， 實(shí)際上 ， 這里成了井下基地 。 發(fā)生爆炸事故后 ， 井下基地的隊(duì)員受到直接沖擊 ， 死 2人 ， 傷 l0人， 擴(kuò)大了自身傷亡人數(shù) 。 二、事故案例分析 ? 【 點(diǎn) 評(píng) 】 豐域礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)在處理該坪湖礦 3l15掘進(jìn)工作面火災(zāi)事故時(shí) ， 發(fā)生瓦斯爆炸死亡 25人 、 傷 16人 ， 其中救護(hù)指戰(zhàn)員死 11人 ， 傷 10人 。 教訓(xùn)極為深刻 。 3115獨(dú)頭巷道火災(zāi)時(shí) ， 奉命進(jìn)入五次 ， 第四次進(jìn)入檢查 ， 瓦斯?jié)舛葹?8％ － 10％ ， 棚頂方 1尺厚的青煙 。 局 、 礦領(lǐng)導(dǎo)竟然同意救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅火， 是明顯的違章指揮 。 ， 未采用先送風(fēng)排瓦斯 、 后滅余火的措施 ， 而是灑水直接滅余火 。 由于巷造瓦斯?jié)舛雀?， 灑水時(shí)露出余火 ， 發(fā)生瓦斯爆炸 ， 進(jìn)入的 9人死亡 。 3. 第四次偵察后 ， 該礦領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為 “ 明火已全部熄滅 ” ， 故局 、 礦領(lǐng)導(dǎo)等沒有撤出救護(hù)隊(duì) ， 且在 3507上山離 3ll5巷口不遠(yuǎn)處待機(jī) 。 發(fā)生爆炸后 ， 救護(hù)隊(duì)待機(jī)人員死 2人 、 傷 10人 。 二、事故案例分析 礦井火災(zāi)事故案例 —— 1 雞西礦務(wù)局小恒山礦 “ 5 . 8 ” 礦井火災(zāi)事故 死亡 80人。 事故示意 事故經(jīng)過 礦井概況 點(diǎn) 評(píng) 事故原因 責(zé)任人處理 1990年 5月 8日 11時(shí) 35分 二、事故案例分析 ?【 礦井概況 】 小恒山煤礦是前蘇聯(lián)援建的 156項(xiàng)工程之一，于 1955年 1月建成投產(chǎn)。原為立井和斜井并存的礦井，總設(shè)計(jì)能力為 81萬噸。 1975年以后，經(jīng)過三年的挖潛改造，實(shí)現(xiàn)了立井集中生產(chǎn)，改造后的能力為 140萬 t/a。 1979年實(shí)際產(chǎn)量上升到 200萬 t/a。當(dāng)時(shí)有 5個(gè)回采工作面， 19個(gè)掘進(jìn)工作面。該礦為高沼氣礦井。 小恒山礦正處于礦井水平過渡時(shí)期。二水平殘采區(qū)正在收縮。為了盡快實(shí)現(xiàn)向三水平過度，把該礦設(shè)計(jì)能力提高到 240萬 t/a，經(jīng)上報(bào)批準(zhǔn)，列為改擴(kuò)建項(xiàng)目。由礦務(wù)局建井處從 1980年 3月開始施工。第一臺(tái)膠帶輸送機(jī)已于 1987年 9月末開始安裝，計(jì)劃 1990年 6月末交付生產(chǎn)。兩條膠帶均是由上海超重運(yùn)輸機(jī)械廠設(shè)計(jì)生產(chǎn)的 DX型鋼絲繩芯強(qiáng)力帶式輸送機(jī)。第一條長1247m，第二條長 1334m，寬均為 。 二、事故案例分析 二、事故案例分析 ?【 事故發(fā)生過程 】 5月 8日 7時(shí)，安裝隊(duì)班前會(huì)布置了當(dāng)天的工作任務(wù)和安全注意事項(xiàng)。 7 時(shí) 10分開始入井。鉗工組長劉某等 6人負(fù)責(zé)加固第二臺(tái)膠帶機(jī)頭。他們來到井下第一臺(tái)與第二臺(tái)膠帶搭接硐室，做了分工，鉗工劉某、張某劃線，電焊工張某用風(fēng)焊切割鋼板；電焊工趙某用電焊加固運(yùn)輸架，切割完 12塊鋼板，已經(jīng) 11點(diǎn)。午飯 30mm后繼續(xù)施工，張某割掉機(jī)頭大角，將風(fēng)焊遞給趙某割鋼板，趙大約割了 200mm，張某看趙某挺累就提出換換。趙某剛站起來，就發(fā)現(xiàn)平臺(tái)下殘留的膠沫、膠條起火。正在一旁干活的張某先用木板撲火，接著用砂箱的砂子滅火，趙某想用滅火器滅火，但又不會(huì)使用，沒能打開。這時(shí)劉某、張某又用木板撲火，火勢(shì)越燒越大，濃煙彌漫，已經(jīng)到了對(duì)面看不見人的程度，他們感到喘不出氣來，便摸到 ，遇到礦方兩名工人，說膠帶搭接硐室著火了，這兩名工人馬上向井上調(diào)度匯報(bào)。隨即這 6名工人由二水平主運(yùn)道撤離現(xiàn)場經(jīng)副井升井。 11時(shí) 55分，礦調(diào)度室接到災(zāi)情報(bào)告。總工程師和機(jī)電副總工程師帶領(lǐng) 9名救護(hù)隊(duì)員由皮帶井進(jìn)入災(zāi)區(qū)探查險(xiǎn)情，因井下火風(fēng)壓反風(fēng)，全部遇難。 二、事故案例分析 ? 【 事故發(fā)生原因 】 1． 直接原因： 工人在井下裝帶式輸送機(jī) ， 用氣焊切割鋼板時(shí) ， 飛濺火花引燃作業(yè)點(diǎn)附近殘留的膠抹 、 膠條 ， 由于滅火措施不力 ， 導(dǎo)致膠帶起火 。 2． 間接原因： 小恒山礦不具備反風(fēng)條件 ， 井下工人避災(zāi)路線不清 ， 無防火門 ，滅火措施不力 。 生產(chǎn)和建設(shè)交叉進(jìn)行 、 安全管理混亂 。 具體表現(xiàn)在： ① 井下電 、 風(fēng)焊安全規(guī)程制定不完善 ， 審批不認(rèn)真 ， 措施不落實(shí) 。 建井處副處長 審批時(shí)沒有請(qǐng)礦方會(huì)簽 ， 措施中沒有規(guī)定在電焊工作地點(diǎn)的兩端各 10m范圍內(nèi)設(shè)供水管路分支 ， 派專人負(fù)責(zé)噴水；沒有規(guī)定在工作地點(diǎn)下方用不燃材料的設(shè)施接受火星；沒有規(guī)定設(shè)專人在作業(yè)后檢查工作地點(diǎn)；在膠末 、 膠條清理不徹底的情況下進(jìn)行風(fēng)焊；作業(yè)地點(diǎn)沒有灑水設(shè)施 。 ② 缺乏防 、 滅火意識(shí) ， 防火措施不落實(shí) 。 地面水池容量僅 10m3；滅火只有砂箱 ， 沒有鐵鍬；改擴(kuò)建設(shè)計(jì)中有防火門 ， 但沒有施工 。 ③ 生產(chǎn)區(qū)域缺乏抗災(zāi)能力 。 事故發(fā)生時(shí)礦井 不能反風(fēng)； 在編制礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃中無皮帶井的預(yù)防火災(zāi)措施 。 ④ 礦井改擴(kuò)建工程驗(yàn)收不符合規(guī)定 。 帶式輸送機(jī)移交使用時(shí)沒有正式驗(yàn)收 。 ⑤ 在事故發(fā)生的初期 ， 搶險(xiǎn)救災(zāi)有一定的失誤 。 礦總工程師沒有慎重考慮搶險(xiǎn)救災(zāi)措施就指揮救護(hù)隊(duì)員入井搶險(xiǎn)； 9名救護(hù)人員入井探險(xiǎn)沒有認(rèn)真執(zhí)行 《 救護(hù)條例》 ， 從而造成 3名隊(duì)員遇難 。 二、事故案例分析 ?【 責(zé)任人處理 】 1 局長 ， ,給予行政記過處分 。 2 基建副局長 ， 給予行政記大過處分 。 3 小恒山礦 副礦長 , 給予行政記過處分 。 4 建井處處長 ， 給予行政記大過處分 。 5 建井處副處長 ， 給予行政記大過處分 。 6 建井處主管機(jī)電副處長 ， 給予行政撤職處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查 。 7 建井處安裝隊(duì)隊(duì)長 ， 給予行政記大過處分 。 8 建井處安裝副隊(duì)長 ， 給予行政撤職處分 ， 并 提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查 。 9 建井處安裝隊(duì)一段副段長 ， 給予開除留用處分 ， 并 提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查 。 10 建井處安裝隊(duì)副段長 ， 給予開除留用處分 ， 并 提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查 。 11 建井處安裝隊(duì)組長 ， 給予開除留用處分 。 12 建井處安裝隊(duì) 兩名 電焊工 是事故的直接肇事者 ， 分別 給予開除留用處分 ， 并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查 。 13 建井處安裝隊(duì)技術(shù)員 ， 給予行政記過處分 。 二、事故案例分析 ? 【 點(diǎn) 評(píng) 】 井下焊接引燃作業(yè)地點(diǎn)殘留膠末，因滅火措施不當(dāng)導(dǎo)致膠帶輸送機(jī)著火，這是一起特別重大的責(zé)任事故。應(yīng)吸取的教訓(xùn)有： ① 井下焊接必須由工程技術(shù)人員編制專門安全措施，由礦長批準(zhǔn)。 ② 焊接地點(diǎn)應(yīng)由專人在現(xiàn)場檢查監(jiān)護(hù)，并做到施焊點(diǎn)周圍 10m范圍內(nèi)應(yīng)是不燃性材料支護(hù)，有專人負(fù)責(zé)灑水，并至少備有兩個(gè)滅火器；施焊完畢，工作地點(diǎn)應(yīng)再次用水噴灑，并專人監(jiān)護(hù) 1 h ，檢查工作地點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。 ③ 配備自救器和滅火器材，并會(huì)使用。 ④ 提高職工安全生產(chǎn)意識(shí)，熟悉井下避災(zāi)路線，加強(qiáng)入井人員的自主保安能力。 二、事故案例分析 ? 木桶定理：一個(gè)由許多塊長短不同的木板箍成的沿口不齊的木桶 ， 決定其容水量大小的并非是其中最長的那塊木板 ， 或全部木板長度的平均值 ， 而是取決于其中最短的那塊木板 。 ? 1 木桶盛水量的多少不是取決了最長的那塊板 ， 而是取決于最短的那塊板 。 也就是說一個(gè)煤礦企業(yè)要提高安全水平 ， 關(guān)鍵在于提升薄弱環(huán)節(jié) 、 克服缺點(diǎn) 。 ? 2 木桶除了長板 、 短板外 ， 還有底板 ， 正是底板決定木桶能不能容水 ， 能容多少水 。 底板正是煤礦安全工作的基礎(chǔ) ， 即煤礦企業(yè)的安全架構(gòu) 、 制度建設(shè)和管理 。 ? 3 木桶是否有縫隙是木桶能否容水的關(guān)鍵 。 一個(gè)煤礦企業(yè)來說 ， 便是要求各個(gè)部門能協(xié)作 、 溝通 ， 共同為安全著想 ， 為大局服務(wù) ， 最終實(shí)現(xiàn) “ 無邊界的合作 ” 。 一例例慘痛的教訓(xùn)再次證明：煤礦安全工作正如管理學(xué)上的 木桶定理 ：如果組成木桶的諸個(gè)木條長短不一 、 不僅決定木桶容積的是那根最短的木條 ， 而且所有長木條不得已都要受到短木條的制約 。 三、木桶定理 謝謝！