【正文】 嚴(yán)重失職行為。江陰市龍山集團(tuán)公司董事長兼總經(jīng)理承泉興對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對承泉興給予黨內(nèi)警告處分?！　「鶕?jù)江陰市周莊鎮(zhèn)政府安全防火管理體系，龍山人造革廠屬雞龍山村領(lǐng)導(dǎo)。在周莊鎮(zhèn)政府每年下達(dá)安全防火目標(biāo)管理責(zé)任書后，村委沒有對下屬企業(yè)實(shí)施分解落實(shí)。造成政府對企業(yè)的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責(zé)任人、村委主任薛紀(jì)昌對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對薛紀(jì)昌給予黨內(nèi)警告處分?！　〗幨兄芮f鎮(zhèn)政府轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現(xiàn)漏洞，如對雞龍山村在安全管理薄弱、安全責(zé)任不落實(shí)、事故隱患長期存在的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。因此，周莊鎮(zhèn)政府長期分管工業(yè)生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長徐建中負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；鎮(zhèn)政府分管安全工作的胡仁祥副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)沈國興鎮(zhèn)長也應(yīng)負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對徐建中給予行政警告處分；對胡仁祥、沈國興給予通報(bào)批評(píng)?！　∠螨埳饺嗽旄飶S三分廠提供丙烯酸酯樹脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠和張家港楊舍化工物資站三家廠商，均違反國務(wù)院《化學(xué)危險(xiǎn)物品管理?xiàng)l例》和有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品國家標(biāo)準(zhǔn)，三家企業(yè)均無化學(xué)危險(xiǎn)物品安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品出廠時(shí)產(chǎn)品包裝桶上沒有“危險(xiǎn)物品包裝標(biāo)志”，沒有掛貼“危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽”，沒有向使用單位提供“危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說明書”等有關(guān)資料，因此，上述企業(yè)對龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故的發(fā)生負(fù)有一定間接責(zé)任。據(jù)此，建議江陰市有關(guān)部門對江陰市陸橋中心校辦溶劑廠吊銷營業(yè)執(zhí)照并處以罰款，對法人代表和有關(guān)責(zé)任人依法追究相應(yīng)責(zé)任。對江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、張家港楊舍化工物資站建議由省及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門依照法律法規(guī)的規(guī)定嚴(yán)肅處理。　　四、整改意見　　江陰市政府要責(zé)成有關(guān)部門制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、倉庫區(qū)必須分開，化學(xué)危險(xiǎn)物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場所的電器、設(shè)備必須達(dá)到防爆要求；生產(chǎn)設(shè)備必須有防靜電設(shè)施，并經(jīng)有關(guān)部門檢測合格；烘箱的排風(fēng)系統(tǒng)必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)和規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)干部職工的安全教育培訓(xùn)工作。　　江陰市各級(jí)政府應(yīng)組織專業(yè)技術(shù)人員和安全干部對全市的人造革生產(chǎn)企業(yè)及同類生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行徹底檢查、清理、整頓，對不符合安全生產(chǎn)管理規(guī)范的企業(yè)要立即停產(chǎn)整改，整改完畢并經(jīng)檢查驗(yàn)收方可允許生產(chǎn)?！　】刂圃搭^，嚴(yán)格“三同時(shí)”審查制度。凡新、改、擴(kuò)建人造革項(xiàng)目。必須按規(guī)定立項(xiàng)審批，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。辦理“三同時(shí)”設(shè)計(jì)審查手續(xù)，項(xiàng)目建成后須經(jīng)驗(yàn)收合格方可投產(chǎn)?！　↓埳饺嗽旄飶S必須深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，并舉一反三，開展安全生產(chǎn)整改活動(dòng)、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職工的安全教育，各項(xiàng)安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備必須符合國家規(guī)定的要求。在各項(xiàng)整改工作全面結(jié)束，并經(jīng)有關(guān)部門檢查驗(yàn)收通過后才可恢復(fù)生產(chǎn)?！　≈芮f鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要從事故中吸取深刻教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”審查驗(yàn)收制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工的安全教育培訓(xùn)?！　κ鹿守?zé)任者的處理，有關(guān)部門要堅(jiān)持“三不放過”的原則，按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，按照人事管理的權(quán)限，嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。十六、常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“10．1”重大死亡事故1998年10月1日下午l時(shí)45分,常熟凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理站在對清水池進(jìn)行清理時(shí)發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人?！　∫弧⑹鹿式?jīng)過：　　公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋某全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l時(shí)左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時(shí)雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時(shí)45分，周某發(fā)現(xiàn)徐某沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施某與邵某在洞口接應(yīng)。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小()，邵某身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵某當(dāng)即起來，隨后報(bào)警“110”。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈某見狀后即報(bào)警“119”，請求營救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡。　　二、事故原因　　直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因?！　￠g接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識(shí)，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護(hù)知識(shí)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時(shí)對職工節(jié)日加班可能會(huì)出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計(jì)不足，更沒有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(，深2米，且封閉型，)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚?！　【C上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作?！　∪?、事故責(zé)任和處理建議　　l、直接責(zé)任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定》，周某是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周某違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營救徐某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。 　　主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長宋某，嚴(yán)重失職。他沒有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對清洗清水池沒有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營救徐某和周某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任?！　☆I(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：　?。糽＞主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任雖然按照清理清水池計(jì)劃到現(xiàn)場向宋某安排任務(wù)，測算工作量，但在具體實(shí)施過程中忽視現(xiàn)場安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其給予行政記過處分?！　。?＞總經(jīng)理和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其二人分別給予行政警告處分?！　∷?、今后防范措施　　l、要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。　　加強(qiáng)對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測，達(dá)不到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改?！　〖訌?qiáng)對職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí)，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。　　強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修計(jì)劃，必須制訂安全措施、強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按計(jì)劃和規(guī)程執(zhí)行?！　∑髽I(yè)要添置必要的檢測儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。　　污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。十七、江陰市松橋化工廠“”重大火災(zāi)傷亡事故事故時(shí)間:1995518 1995年5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡?！　∫?、事故經(jīng)過　　江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠的外來勞動(dòng)力?！　?月18日下午2點(diǎn)，當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長鐘文在觀察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當(dāng)劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動(dòng)，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開操作平臺(tái)約45秒鐘左右，則走到修理間前時(shí)，操作平臺(tái)上發(fā)生爆燃，接著整個(gè)生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當(dāng)場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷?！　《?、事故原因　　直接原因　　經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)?！　￠g接原因　　(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循?！　∷蓸蚧S自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。　　(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。　　松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動(dòng)力，進(jìn)廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會(huì)說說注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識(shí)，沒有任何安全知識(shí)，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識(shí)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個(gè)工人如何做，工人自己不知道怎樣做?！　?3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報(bào)批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。　　松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件?！　∪?、責(zé)任分析　　生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時(shí)，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任?！　”本┦罉蛐录夹g(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn)；在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任?！　∷蓸虼妩h支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時(shí)沒向有關(guān)部門申報(bào)，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時(shí)，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn)。在改造時(shí)未按國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù)，使上級(jí)有關(guān)部門沒有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?！　∷?、處理建議　　作為事故直接