消除瘧疾技術(shù)方案-資料下載頁
2025-05-12 00:49本頁面
【正文】 過瘧疾，請?zhí)顚懸韵逻x項)上次患瘧疾時間： 年 月 日； 上次抗瘧治療藥品：①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素類復(fù)方 ③青蒿素類注射劑型 ④其他 ⑤不知道；上次使用藥物天數(shù)： 天； 上次是否休根治療：① 是 ②否。.感染來源調(diào)查 發(fā)病前月內(nèi)是否有境外居留史：① 是 ②否， 如是，請?zhí)铐?境外居留地點： 國家或地區(qū) 發(fā)病前周內(nèi)是否有境內(nèi)其他流行區(qū)居留史：① 是 ②否， 如是，請?zhí)铐?境內(nèi)其他流行區(qū)居留地點： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 發(fā)病前周內(nèi)是否有輸血史： ① 是 ②否 近月內(nèi)家庭成員或來訪親友是否有人發(fā)熱： ① 是 ②否 感染來源分類： ①本縣感染 ②省內(nèi)外縣感染 ③外省感染 ④境外感染填表說明：. 請在應(yīng)選項數(shù)字處打“√”；. 本表編號由縣疾控中心統(tǒng)一編排，僅做為保存和查閱資料使用；. “、”項中“上次”指本次患病前最近一次患瘧疾；. 本表中帶“*”的選項，調(diào)查人員可在有關(guān)機構(gòu)或單位獲取相關(guān)信息。 調(diào)查單位： ；調(diào)查人員： ；調(diào)查日期： 年 月 日 附表 瘧疾疑似病例、臨床診斷病例和不明原因發(fā)熱病人瘧原蟲血檢登記表 縣 （ 醫(yī)院） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 序號患者姓名性別年齡詳細(xì)地址電話號碼初步診斷發(fā)熱日期血檢日期血檢結(jié)果檢查人 附表 瘧原蟲血片鏡檢復(fù)核登記表血片來源單位： 省 縣 醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 序號血片編號血檢結(jié)果復(fù)核結(jié)果評分制作染色清潔度總分復(fù)核人員 復(fù)核時間 附表 瘧原蟲血片制片染色技術(shù)考核評分表 被考核單位名稱： 項目檢查內(nèi)容質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核分值分值分值分值血片制作（分）厚血膜（分）血量（分）～ц略多或略少過多或過少位置（分）玻片右 稍偏右偏右過多 直徑（分）～～ 或～或外觀（分）圓形厚膜均勻，邊緣整齊圓形稍不均不整齊厚薄不勻影響著色薄血膜（分）血量（分）～ц略多或略少過多或過少位置（分）玻片～處稍偏右或偏左偏右或偏左過多直徑（分）～稍大或稍小 過多或過少外觀（分）舌狀厚薄均勻，無劃痕舌狀稍不均 厚薄不勻呈波浪型，有劃痕血片染色質(zhì)量（分）外觀（分）厚血膜完整厚血膜半脫落厚血膜全脫落血片清潔度（分）外觀（分）光潔無油灰稍有油污油灰粘連 附表 瘧疾疫點基本情況調(diào)查記錄表.疫點地址.疫點經(jīng)緯度.主要地形.年平均氣溫.年降雨量 . 人口. 衛(wèi)生服務(wù). 過去年報告瘧疾病例 病原分類感染來源分類.本次瘧疾發(fā)病人數(shù)本次首例瘧疾病例 發(fā)病時間 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村東經(jīng) 度 ， 北緯 度①平原 ②山區(qū) ③水網(wǎng) ④丘陵 ⑤盆地 ⑥河谷 ⑦城市 ⑧其他 (℃) ()總戶數(shù) 戶 ， 總?cè)丝跀?shù) 人村衛(wèi)生室 個， 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù) 人總病例數(shù) 例， 間日瘧 例，惡性瘧 例，其他 例輸入病例 例 ，本地感染病例 例 例 年 月 日調(diào)查單位 調(diào)查人員 調(diào)查日期 ；： ；： 。 附表 疫點主動病例偵查記錄表疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 序號戶主姓名家庭人口數(shù)走訪結(jié)果防蚊設(shè)施使用個月內(nèi)有瘧史人數(shù)兩周內(nèi)發(fā)熱人數(shù)長效蚊帳（頂）藥浸蚊帳（頂）普通蚊帳（頂）是否使用紗門紗窗（是打“√”，否打“”）是否使用驅(qū)避劑（是打“√”，否打“”） 調(diào)查人員： 調(diào)查日期： 附表 疫點發(fā)熱病人檢測結(jié)果記錄表 疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 序號姓名性別年齡檢查結(jié)果鏡檢說明：檢查結(jié)果陽性打“＋”，陰性打“－” 調(diào)查人員： 調(diào)查日期： 附表 疫點媒介按蚊種群調(diào)查記錄表疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村編號調(diào)查日期捕蚊場所各種按蚊只數(shù)調(diào)查人中華按蚊 嗜人按蚊大劣按蚊微小按蚊其它按蚊合計 附表疫點處置室內(nèi)滯留噴灑（）記錄表疫點地址： 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村編號戶主姓名人口數(shù)室內(nèi)滯留噴灑房間數(shù)面積（㎡） 調(diào)查人員： 調(diào)查日期：
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