【導(dǎo)讀】蚇肁芀蟻薃肀蒂蒃肀膂蝿袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿肆腿莃裊膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肅薇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆腿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋蕆蒄螀芇膆蝕螆袃莈薃螞袂蒁螈羀袁膀薁袆袁芃螆螂袀蒞蕿蚈罿蕆莂羇羈膇薇袃羇艿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蟻羅芄蚄罿羄莆蕆裊羃蒈螞螁肂膈蒅蚇肁芀蟻薃肀蒂蒃肀膂蝿袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿肆腿莃裊膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肅薇蚃膃芅葿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆腿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋蕆

　　

【正文】 十五病區(qū)： 60% 七病區(qū)： 45% 十六病區(qū)： 65% 20 八病區(qū)： 65% 方法： 根據(jù)藥劑科統(tǒng)計(jì)。 處罰： 各病區(qū)抗生素使用率每增加 1%，扣罰科室當(dāng)月績(jī)效工資 %，每降低 1%，獎(jiǎng)績(jī)效工資 %，每增加 1%，扣科室管理分 分。 六 、輸血管理 根據(jù)市中心血 站每年下發(fā)的全血及成份用血的計(jì)劃，醫(yī)院根據(jù)各病區(qū)上一年的用血情況，分配各病區(qū)成份輸血比例。 要求： 紅細(xì)胞使用率＞ 65%以上，成份輸血＞ 90%以上。 方法： 根據(jù)血庫每月統(tǒng)計(jì)。 處罰： 每降低 5%，扣罰科室績(jī)效工資總額 1%。 輸血前必須做 HIV、乙肝三系、丙肝、梅毒、肝功能等五項(xiàng)血清學(xué)檢測(cè)，特殊病例視病情需要增加檢測(cè)內(nèi)容。 要求： 項(xiàng)目填寫齊全。 方法： 由血庫每月抽查各病區(qū)住院病歷 5 份。 處罰： 每份病歷中五項(xiàng)末檢測(cè)或內(nèi)容填寫不全扣科室綜合管理分 分。 交納用血互助押金，根據(jù)市中心血站要求應(yīng)達(dá) 到 85%以上。用血者年齡在18~55 周歲，急診輸血先用后補(bǔ)辦。 方法： 根據(jù)血庫每季統(tǒng)計(jì)。 21 處罰： 按收交要求，每增加 10%，獎(jiǎng)績(jī)效工資一分，每減少 10%，扣績(jī)效工資 分，血庫人員按上述要求每增加 10%，獎(jiǎng) 20 元，每減少 10%扣 20 元。 注：三、四、五、九 、十二、十五、十六 病區(qū)收交率為 80%，一、二、六、七、八、十 、十一、十三 病區(qū)收交率為 90%。 會(huì)診制度 臨床科室一次性輸血（備血）在 2020 毫升（含）以上的須經(jīng)醫(yī)院指定的血液科主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師會(huì)診。 方法： 由血庫負(fù)責(zé)督查，查會(huì)診單。 處罰： 無會(huì)診記錄單的，每份扣科室績(jī)效工資 100 元。 鼓勵(lì)自體輸血（按市中心血站要求＞ 10%）。 七 、終末質(zhì)量 病床使用率：按二級(jí)甲等醫(yī)院要求，病床使用率為 90~105%。 處罰： 每減少 1%，扣科室績(jī)效工資 %，每增加 1%，獎(jiǎng) %。病床使用率 105%封頂。 平均住院日：按 二級(jí)甲等 醫(yī)院要求，平均住院日應(yīng)≤ 12 天。 經(jīng)院部研究根據(jù)各病區(qū)收住病種不同，住院日分配如下： 一病區(qū) 12 天 六病區(qū) 天 十一病區(qū) 天 二病區(qū) 8 天 七病區(qū) 20 天 十二病區(qū) 9 天 三病區(qū) 7 天 八病區(qū) 天 十三病區(qū) 天 四病區(qū) 9 天 九病區(qū) 10 天 十五病區(qū) 11 天 五病區(qū) 15 天 十病區(qū) 天 十六病區(qū) 10 天 處罰： 每增加一日扣科室績(jī)效工資總額 %，每減少一日，獎(jiǎng)績(jī)效工資 %。 入院病人三日確診率，入、出院診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率，臨床與 22 病理診斷符合率，危重病人搶救成功率。 根據(jù)三級(jí)乙 等醫(yī)院要求：入院病人三 日確診率應(yīng)≥ 90%，入、出院診斷符合率應(yīng)≥ 95%，手術(shù)前后診斷符合率應(yīng)≥ 95%，臨床與病理診斷符合率應(yīng)≥ 95%，危重病人搶救成功率應(yīng)≥ 85%。 方法： 以上七項(xiàng)符合率，根據(jù)統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)。 處罰： 每項(xiàng)降低 1%，扣科室績(jī)效工資總額 %。 歸檔病歷 要求： 各病區(qū)病人出院 5 日內(nèi)及時(shí)上交病歷歸檔。 方法： 由病案室統(tǒng)計(jì)。 處罰： 每份病歷遲歸一天扣科室績(jī)效工資 10 元。 八 、醫(yī)療安全管理 全院 38 個(gè)主要科室（包括總務(wù)設(shè)備科、膳食科）每月填報(bào)“醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷報(bào)告表”，發(fā)生等級(jí)事故及嚴(yán)重差錯(cuò)必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)教 科、護(hù)理部，同時(shí)由醫(yī)教科、護(hù)理部及時(shí)匯報(bào)院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、區(qū)衛(wèi)生局業(yè)務(wù)科。 6） 醫(yī)療缺陷：每起扣科室績(jī)效工資 100 元，當(dāng)事人承擔(dān) 50 元。 2）一般差錯(cuò)：每起扣科室績(jī)效工資 400 元，當(dāng)事人承擔(dān) 200 元。 3）嚴(yán)重差錯(cuò)：每起扣科室績(jī)效工資 800 元，當(dāng)事人承擔(dān) 400 元。 4）醫(yī)療事故：根據(jù)事故性質(zhì)，患者損害程度（等級(jí)），按賠款額科室承擔(dān) 40%，當(dāng)事人承擔(dān) 20%。 5）醫(yī)療糾紛：一般糾紛科室必須先自行做好解釋工作，由院部解決的涉及賠款數(shù)，科室承擔(dān) 5~10%。 6）特殊情況由院辦會(huì)議討論決定。 九 、臨檢、放射、麻醉、病理四 大質(zhì)控管理 23 由臨檢、放射、麻醉、病理科按省市質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。對(duì)每年由省市質(zhì)控中心檢查、考核成績(jī)：達(dá)到優(yōu)秀、優(yōu)良的由院部給予獎(jiǎng)勵(lì)，具體數(shù)額經(jīng)辦公會(huì)議商定。 十 、各病區(qū)綜合管理目標(biāo)考核 [（見考核表）（一）（二） ] 護(hù)理質(zhì)量管理 護(hù)理記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：基本要求一處不符扣 1— 2 分；體溫單一處不符扣 1— 2 分； 醫(yī)囑 單一處不符扣 1— 2 分；護(hù)理記錄一處不符扣 1— 2 分。 搶救應(yīng)急評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：把握危重病人 病情 狀況 一處不符扣 3 分；搶救車 管理一處不符扣 3— 5 分；搶救儀器管理一處不符扣 5— 8 分；情景設(shè) 置考核一處不符扣 7— 8 分。 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：床單位一處不符扣 3 分； 臥位 一處不符扣3 分；病人六潔三 短 一處不符扣 3 分；分組護(hù)理一處不符扣 4 分；發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥一例扣 10 分。 ?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：護(hù)士了解病人病情一處不符扣 3— 4 分；護(hù)士掌握 本專 科病情的評(píng)估方法不符扣 3— 4 分；應(yīng)急處理?？魄闆r一處不符扣 5 分。 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 5— 10 分。 危重病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：基礎(chǔ)護(hù)理一處不符扣 1— 5 分；病情觀察一處不符扣 5 分；?？谱o(hù)理一處不 符扣 6— 8 分；應(yīng)急處理一處不符扣 5 分。 安全處理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分） ：一處不符扣 2— 5 分。 病房管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100）分：護(hù)士?jī)x表一處不符扣 1 分；辦公室、治療室、病房管理一處不符扣 4— 6 分；病區(qū)環(huán)境一處不符扣 7— 8 分。 健康教育質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：根據(jù)病人病情不同階段需求實(shí)施健康教育，一處不符扣 2— 5 分；入院介紹一處不符扣 2— 5 分；患者對(duì)健康教育接受程度，一處不符扣 2— 5 分；病人不知責(zé)任護(hù)士姓名扣 2 分；特殊檢查及治療一處未宣傳到扣 5分；出院指導(dǎo)不到位一處不符扣 5 分。 消毒隔離 質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：治療環(huán)境一處不符扣 3— 4 分；物品放置一處不符扣 2— 3 分；無菌操作一處不符扣 4— 5 分；病室用物消毒處理一處不符扣 4分。 1血透室 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2— 3 分。 24 1分診室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2— 3 分。 1消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2— 3 分。 1手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2 分。 1 ICU 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2 分。 1介入室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2 分。 1新生兒室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分）：一處不符扣 2 分 二、檢查方法： 護(hù)理部所屬的十 七 質(zhì)控組每月一次不定時(shí)檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)在質(zhì)控會(huì)上反饋，以控制基礎(chǔ)質(zhì)量和終末質(zhì)量。 三、獎(jiǎng)罰方法： 護(hù)理部所屬十三個(gè)護(hù)理單元每月進(jìn)行綜合目標(biāo)考核一次，平均分 95~98 分為合格， 95 分以下每下降 2 分扣科室的績(jī)效工資 1 分， 98 分以上每 2 分獎(jiǎng)科室的績(jī)效工資 1 分。 每份病歷 98 分以上獎(jiǎng) 100 元， 90 分以下扣 100 元。 發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥（褥瘡、墜床、燙傷）一例，扣科室或個(gè)人績(jī)效工 資 200 元。 每季度一次將護(hù)理管理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并提出整改措施，及時(shí)反饋給分管院長(zhǎng)及院質(zhì)控辦。 院內(nèi)感染監(jiān)控管理 一、檢查內(nèi)容 （ 1）、組織管理 (5 分 ) 各科 成立院感管理 小組 ，每月檢查一次科內(nèi)消毒隔離，并做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和記錄。（扣 3 分） 科室每季度組織一次有關(guān)“院感”內(nèi)容的學(xué)習(xí)及討論，并記錄。（扣 2 分） （ 2）、工作人員無菌操作（ 5 分） 上班時(shí)衣、帽要端正，進(jìn)行無菌操作前后洗手，必要時(shí)戴手套、穿隔離衣。（扣3 分） 為防止血液濺到臉上和身上，應(yīng)配帶防護(hù)眼鏡或穿防滲衣。 （扣 2 分） （ 3）、消毒液管理（ 6 分） 25 各 科 室消毒 液 要及時(shí) 更換及濃度監(jiān)測(cè) 并 記錄。（扣 3 分） 醫(yī)務(wù)人員要熟知本科室使用中的消毒劑名稱、使用方法及注意事項(xiàng)。（扣 3 分） （ 4）、無菌物品管理制度（ 12 分） 無菌物品應(yīng)專柜放置，標(biāo)明使用期限（常規(guī) 7 天，霉季 5 天），內(nèi)有指示劑（卡），外有指示帶。滅菌包落地、潮濕需要重新滅菌。（扣 3 分） 包布完整、清潔、干燥，無破損。（扣 2 分） 無菌物品各種敷料溶液一經(jīng)打開要注明啟