【導(dǎo)讀】項(xiàng)目PPP投資人采購(gòu)。采購(gòu)文件編號(hào)：2020CG232FW

　　

【正文】 成立時(shí)間： 年 月 日 經(jīng)營(yíng)期限： 姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （供應(yīng)商名稱） 的法定代表人。 特此證明。 供應(yīng)商： （蓋供應(yīng)商公章） 年 月 日 法定代表人身份證復(fù)印件（正、反面） 粘貼處 26 法定代表人授權(quán)委托書 本人 （姓名） 系 （供應(yīng)商名稱） 的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名） 為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署澄清、遞交、撤回、修改等 赤峰市醫(yī)院急診急救業(yè)務(wù)用房及地下停車場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目 PPP 投資人采購(gòu) 資格預(yù)審申請(qǐng)文件的相關(guān)資料，其法律后果由我方承擔(dān)。 委托期限： 代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán) 附：法定代表人身份證明 供應(yīng)商： （ 蓋供應(yīng)商公章 ） 法定代表人： （簽章） 身份證號(hào)碼： 委托代理人： （簽章） 身份證號(hào)碼： 年 月 日 注： 資審文件中裝訂 原件 ，資格預(yù)審時(shí)對(duì)被授權(quán)人身份 證 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 。 委托代理人身份證復(fù)印件（正、反面） 粘貼處 27 三、供應(yīng)商基本情況表 日期： 資格預(yù)審供應(yīng)商名稱： 一 般 資 料 公 司 名 稱 主營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 成 立 日 期 經(jīng) 營(yíng) 年 限 公 司 住 所 郵政編碼 聯(lián) 系 地 址 郵政編碼 電 話、傳真 本項(xiàng)目聯(lián)系人員 授權(quán)代表 項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 項(xiàng) 目 聯(lián) 系 人 姓 名 職 務(wù) 電 話 傳 真 注： （ 1） 后附營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證書、組織機(jī) 構(gòu)代碼證或三證合一營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本，注冊(cè)資本金不低于 3 億元人民幣； （ 2） 資格預(yù)審申請(qǐng)文件中裝訂營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、稅務(wù)登記證書復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件或三證合一營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件， 資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件或?qū)σ陨?證件的 公證材料 現(xiàn)場(chǎng)審核 ； （ 3） 如為聯(lián)合體投標(biāo)的，各成員方均應(yīng)提供本表，聯(lián)合體牽頭人注冊(cè)資本金不低于 3 億元人民幣。 28 四、資格預(yù)審供應(yīng)商組織機(jī)構(gòu)表 資格預(yù)審供應(yīng)商名稱： 管理層名單 董事長(zhǎng) 總經(jīng)理 分管副總經(jīng)理 公司股東名單（持有股份 10%以上或?qū)嶋H擁有重大影響的股東） 股東名稱 持股比例 直屬子公司和分公司名單（包括名稱、地址、負(fù)責(zé)人、電話） 附：后附公司簡(jiǎn)介、股權(quán)結(jié)構(gòu)的相關(guān)文字說(shuō)明。 29 五、銀行聯(lián)系信息表 資格預(yù)審供應(yīng)商名稱： 以下為可獲得參考及證明材料的銀行信息 銀行名稱 地址 聯(lián)系人 電話 傳真 1 2 3 ?? 以上所列銀行已得到資格預(yù)審供應(yīng)商的授權(quán)，可按采購(gòu)人的要求提供必要的參考和證明材料。 財(cái)務(wù)主管簽名： 日期： 后附可靠融資證明文件復(fù)印件（ 銀行或非銀行金融機(jī)構(gòu)授信證明或貸款意向書或融資協(xié)議 ）， 資審文件中裝訂復(fù)印件，資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 。 30 六、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)表 財(cái) 務(wù) 數(shù) 據(jù) （人民幣等值） 2020 年 （人民幣萬(wàn)元） 2020 年 （人民幣萬(wàn)元） 2020 年 （人民幣萬(wàn)元） 注冊(cè)資本 總資產(chǎn) 流動(dòng)資產(chǎn) 負(fù)債總額 流動(dòng)負(fù)債 所有者權(quán)益 稅前利潤(rùn) 稅后利潤(rùn) 資產(chǎn)負(fù)債率 注：（ 1）外幣報(bào)表以財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)告日當(dāng)日中國(guó)人民銀行公布的外匯與人民幣兌換 牌價(jià)的中間價(jià)予以折算。 （ 2）需 后附 2020 年經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告， 資審文件中裝訂復(fù)印件，資格預(yù)審時(shí)對(duì)原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 。 31 附：財(cái)務(wù)報(bào)表 資格預(yù)審供應(yīng)商須提供 2020 年經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告，財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)包括： (1)資產(chǎn)負(fù)債表； (2) 損益表； (3) 現(xiàn)金流量表； (4) 會(huì)計(jì)報(bào)表附注； 32 七、業(yè)績(jī)匯總表 序號(hào) 項(xiàng)目名稱 簽約時(shí)間 項(xiàng)目情況描述 （投資、建設(shè)） 項(xiàng)目 規(guī)模 合同履約情況 業(yè)主地址 和電話 備注： （ 1） 附 中標(biāo)通知書 或 施工合同等有效業(yè)績(jī)證明文件 ； （ 2）供應(yīng)商自 2020 年 1 月 1 日至本公告發(fā)布之日止 ,供應(yīng)商投資建設(shè)或施工過(guò)（已完成或正在實(shí)施，以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)）至少 2 個(gè)房屋建筑工程項(xiàng)目的合同，且單個(gè)合同金額不低于 6 億元人民幣（該合同范圍下的項(xiàng)目可以是一個(gè)或多個(gè)），其中至少一個(gè)項(xiàng)目是 PPP 項(xiàng)目。 （ 3） 資審文件中裝訂復(fù)印件，資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 33 八、房屋建筑工程施工總承包一級(jí)及以上資質(zhì)證書 、 有效的安全生產(chǎn)許可證 資審文件中裝訂復(fù)印件并加蓋供應(yīng)商公章， 資審文件中裝訂復(fù)印件，資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件或?qū)?以上 證件的 公證材料 現(xiàn)場(chǎng)審核 34 九、 項(xiàng)目建造師建筑工程專業(yè)一級(jí)建造師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書 、有效的安全生產(chǎn)考核證書 、 擬派的項(xiàng)目建造師未擔(dān)任其他正在施工建設(shè)工程項(xiàng)目承諾函 1. 證書在 資審文件中裝訂復(fù)印件并加蓋供應(yīng)商公章，資格預(yù)審時(shí)對(duì) 證書 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 ； 2. 擬派的項(xiàng)目建造師未擔(dān)任其他正在施工建設(shè)工程項(xiàng)目承諾函（格式自擬 ，在資審文件中裝訂 原件 ） 35 十 、依法 繳 納稅收的 良好 記錄及社保繳納證明 附 2020 年稅務(wù)部門開具的完稅證明和擬委派的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 2020 年度的社 保繳納證明，資審文件中裝訂復(fù)印件，資 格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核。 36 十 一 、無(wú)重大違法記錄聲明書 供應(yīng)商參加政府采購(gòu)活動(dòng)前 3 年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄的書面聲明。（格式自擬 ， 資審文件 中裝訂 原件 ） 37 十 二 、供應(yīng) 商及其法定代表人無(wú) 行賄犯罪記錄 附 單位住所地或項(xiàng)目所在地檢察機(jī)關(guān)出具的行賄犯罪檔案查詢結(jié)果為準(zhǔn) 。 資審文件中裝訂復(fù)印件，資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 。 38 十 三 、 投標(biāo)期內(nèi)沒有被司法機(jī)關(guān)列入失信被執(zhí)行人名單、無(wú)涉及較重及嚴(yán)重失信行為的情形，未被有關(guān)行政監(jiān)管部門通報(bào)限制投標(biāo)且在限制期內(nèi)的聲明 投標(biāo)期內(nèi)沒有被司法機(jī)關(guān)列入失信被執(zhí)行人名單、無(wú)涉及較重及嚴(yán)重失信行為的情形，未被有關(guān)行政監(jiān)管部門通報(bào)限制投標(biāo)且在限制期內(nèi)的聲明（格式自擬，資審文件中裝訂 原件 ）。 39 十 四 、聯(lián)合體協(xié)議書（聯(lián)合體適用） （甲公司名稱） 、 （乙公司名稱） 、 （丙公司名稱） 愿意組成聯(lián)合體，參加 項(xiàng)目的資格預(yù)審?，F(xiàn)就有關(guān)事宜訂立協(xié)議如下： 1.（甲公司名稱） 為 （聯(lián)合體名稱）牽頭人。 、響應(yīng)文件編制和合同談判活動(dòng)，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān) 的資料、信息及指示，處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，并負(fù)責(zé)合同實(shí)施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)工作。 聯(lián)合體將嚴(yán)格按照資格預(yù)審文件和招標(biāo)文件的各項(xiàng)要求，遞交資格預(yù)審申請(qǐng)文件和投標(biāo)文件，履行合同，并對(duì)外承擔(dān)連帶責(zé)任。 聯(lián)合體各成員單位內(nèi)部的職責(zé)分工及股權(quán)比例如下： 。 聯(lián)合體牽頭方總體負(fù)責(zé)本項(xiàng)目的工程建設(shè)、運(yùn)營(yíng)及維護(hù)責(zé)任，并按照規(guī)定任命合格的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；同時(shí)應(yīng)提名項(xiàng)目公司總經(jīng)理，報(bào)經(jīng)項(xiàng)目公司董事會(huì)選舉產(chǎn)生； 聯(lián)合體各方應(yīng)在聯(lián)合體協(xié)議明確，未來(lái)在項(xiàng)目公司融資全部或部分不能的情況 下，由哪一方（或共同）承擔(dān)項(xiàng)目公司差額融資，該等責(zé)任分擔(dān)一旦明確，未經(jīng)采購(gòu)人事先書面同意不得變更，但此項(xiàng)約定不妨礙采購(gòu)人要求聯(lián)合體承擔(dān)連帶責(zé)任； 本協(xié)議書自簽署之日起生效，合同履行完畢后自動(dòng)失效。 本協(xié)議書一式 ＿份，聯(lián)合體成員和招標(biāo)人各執(zhí)一份。 聯(lián)合體牽頭人名稱： （全稱）（蓋章） 法定代表人： （簽章） 簽定日期：年月日 聯(lián)合體成員名稱： （全稱）（蓋章） 法定代表人： （簽章） 簽定日期：年月日 聯(lián)合體成員名稱： （全稱）（蓋章） 法定代表人： （簽章） 簽定日期：年月日 注： 聯(lián)合體申請(qǐng) 的，聯(lián)合體牽頭人應(yīng)該相對(duì)控股。聯(lián)合體內(nèi)部職責(zé)分工由各成員自行協(xié)商確定。 如 適用，則 資審文件中裝訂復(fù)印件 ， 資格預(yù)審時(shí)對(duì) 原件 現(xiàn)場(chǎng)審核 40 十 五 、其他 供應(yīng)商認(rèn)為需要提供的其他材料和說(shuō)明