來自wwwcnshucn資料下載錫盟藥品零售企業(yè)換發(fā)[藥品經營許可證]工作實施方案-資料下載頁
2025-05-05 23:21本頁面
【正文】 附件1 受理編號：藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書 申請單位： (公章)填報日期 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填報說明內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地址郵編經營方式經營范圍經濟性質開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人(企業(yè)負責人)職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱質量管理部門負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況縣級藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內有無經銷假劣藥品的問題 經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查意見經辦人： 審 批： 年 月 日（公章）地市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見 經辦人：審 批： 年 月 日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自： 年 月 日至： 月 日 組長：組員：認證機構審核意見 認證機構負責人： 年 月 日（公章）公示情況公示時間公示形式經辦人： 年 月 日公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日地市級藥監(jiān)部門審批意見審查意見經辦人： 年 月 日審核意見負責人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）附GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果一、《藥品經營許可證》和營業(yè)執(zhí)照復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表七、企業(yè)藥品經營質量管理制度目錄八、企業(yè)質量管理組織、機構的設置與職能框圖九、企業(yè)經營場所和倉庫的平面布局圖 審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據審查結果填寫?！皩彶榻Y果”欄根據實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。附件2企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注填報單位： ?。ㄉw章） 填報日期: 年 月 日注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。 表中的企業(yè)質量負責人應在備注欄中注明。附件3企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位： ?。ㄉw章） 填報日期: 年 月 日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。附件4企業(yè)經營設施、設備情況表填報單位： ?。ㄉw章） 填報日期: 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：根據企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”?！ ”碇兴忻娣e均為建筑面積，單位為平方米?！盃I業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。附件5企業(yè)所屬藥品經營單位情況表填報單位： ?。ㄉw章） 填報日期: 年 月 日序號單位名稱地址經營方式負責人備注來自 中國最大的資料庫下載39 / 3
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