【導讀】W018臨床細菌檢驗的質量保證????有“核左移”未成熟的或桿狀核白細胞)，皮膚粘膜出血，昏迷，多器官衰竭，新生兒菌血癥，應該增加尿液和腦脊液培養(yǎng)。危重感染患者在未進行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應及時采集血培養(yǎng)。區(qū)域直徑達3cm以上。對碘過敏的患者，用70％酒精消毒60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血。3)血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在。1)可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎，入院前兩周內接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)三天，采血后應該立即送檢，置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。2)檢查瓶子上的標簽與申請單是否相符。3)檢查血液標本是否適量，并在申請單上注明采血量。1)拒收培養(yǎng)瓶：血培養(yǎng)瓶標識與化驗申請單不符，培養(yǎng)瓶破裂或明顯污染。培養(yǎng)瓶收集標本，用過期的培養(yǎng)瓶收集標本，采血量不足等。

　　

【正文】 氨酸 (先溶于 lmol／ L NaOH) P 一氨基苯甲酸 g 葡萄糖 100g 輔酶 1 g 脫羧輔酶 g 硝酸鐵 鹽酸硫胺素 鹽酸半胱氨酸 蒸餾水 1000ml 過濾除菌，分裝備用。 麥康凱瓊脂 配方一 [成分 ]： 蛋白胨 20g 氯化鈉 5g 乳糖 10g 瓊脂 20~30g 1％中性紅水溶液 5ml 膽鹽 5g 蒸餾水 1000ml 實驗室 主 題 文件編號 W002 廣東省汕尾逸輝基金醫(yī)院 檢驗科臨床微生物室 尿路感染細菌學 檢查規(guī)范 第 20 頁 共 137 頁 第 1 版 第 0次修改 撰寫日期： 2020． 05． 10． 起 草 人 操 作 人 批 準 人 生效日期 [制法 ]： 將蛋白胨、氯化鈉、膽鹽加于 500 ml蒸餾水中加熱溶解。 將瓊脂加于余下的 500 mi水中加熱溶解。 將上述兩液趁熱混合，調正 pH 至 ，以紗布過濾，按每瓶 100mi分裝高壓滅菌， 20 分鐘。 待冷至 5060℃ 時，每 100ml 培養(yǎng)基中加入乳糖 l g及滅菌的 1％中性紅水溶液 ml，混合后窮傾注平板。 配方二 [成分 ] 蛋白胨 17g 蛋白朊 乳糖 10g 膽鹽 氯化鈉 瓊脂 中性紅 結晶紫 蒸餾水 1000ml [制法 ] 按商品標示，稱取適量 MacConkeyAgar 加入蒸餾水中。 加熱攪拌至溶解。 121℃ 滅菌 15 分鐘。 冷卻至 50℃ 左右，傾注平板。 中國藍瓊脂 [成分 ] 肉膏湯瓊脂 (Ph ) 100ml 乳糖 l g 1％中國藍水溶液 — 1 ml 1％玫瑰紅酸乙醇溶液 1 ml [制法 ] l、將乳糖 lg 置于已滅菌的肉膏湯瓊脂瓶內，加熱溶化并混勻。 待冷卻至 50℃ 左右，加入中國藍、玫瑰紅水溶液混勻，立即傾注干板，凝固后備用。 實驗室 主 題 文件編號 W003 廣東省汕尾逸 輝基金醫(yī)院 檢驗科臨床微生物室 下呼吸道感染 細菌學檢驗 操作規(guī)范 第 21 頁 共 137 頁 第 1 版 第 0次修改 撰寫日期： 2020． 05． 10． 起 草 人 操 作 人 批 準 人 生效日期 下呼吸道感染細菌學檢驗操作規(guī)范 一、相關臨床知識 臨床通常將正常人喉以上部位稱 之為上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管以下包括氣管、支氣管和肺泡稱下呼吸道，通常無菌。下呼吸道感染包括急性氣管 支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張繼發(fā)感染及肺實質感染 (肺炎、肺膿腫 )等。病原體有細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體和原蟲等。 社區(qū)獲得性肺炎常見的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌、肺炎支原體，肺炎衣原體等。醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、念球菌等 。 下呼吸道感染患者可有發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音、白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞比例明顯增高， x線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等體癥，嚴重時可導致感染性休克和呼吸衰竭，因此臨床診斷一般不難；細菌學檢驗能明確感染病原，并提供有關抗菌藥物對分離菌的抗菌活性等信息，有助于疾病治療、流行病學調查研究和醫(yī)院感染的監(jiān)測。臨床呼吸道標本中常見分離細菌見表 1 表 1 呼吸道標本中的常見分離細菌 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌 韋榮球菌 表 皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他葡萄球菌 腦膜炎奈瑟菌、其他奈瑟菌 微球菌、消化鏈球菌、消化球菌、 卡他莫拉菌 腸球菌 肺炎克雷伯菌及其他克雷伯菌 真桿菌、丙酸桿菌、乳酸桿菌 沙雷菌、變形桿菌 放線菌、奴卡菌、結核分枝桿菌 大腸埃希菌及其它腸桿菌科細菌 白喉棒狀桿菌、類白喉棒狀桿菌 百日咳鮑特菌、不動桿菌 念珠菌 銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬細菌、 嗜肺軍團菌、氣單胞菌 流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌 擬桿菌、梭桿菌 實驗室 主 題 文件編號 W003 廣東省汕尾逸輝基金醫(yī)院 檢驗科臨床微生物室 下呼吸道感染 細菌學檢驗 操作規(guī)范 第 22 頁 共 137 頁 第 1 版 第 0次修改 撰寫日期： 2020． 05． 10． 起 草 人 操 作 人 批 準 人 生效日期 二 、標本采集 本室必須注意生物安全防護。 (一 )采集方法 1．自然咳痰法 以晨痰為佳，采集標本前應用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，有假牙者應取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標本量應≥ lml。咳痰困難者可用霧化吸入加溫至 45℃ 的100g／ L NaCl水溶液，使痰液易于排出。標本應盡快送檢，不能及時送檢的標本，室溫保存≤ 2h。 2．支氣管鏡采集法、防污染毛刷采集法、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)胸壁針穿刺吸引 法和支氣管肺泡灌洗法均由臨床醫(yī)生按相應操作規(guī)程采集，但必須注意采集標本時盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。 3．小兒取痰法 用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。 (二 )標本驗收 遇有不合格標本，應及時與臨床聯(lián)系，報告不合格標本拒收的具體理由。下呼吸道標本驗收與拒收見表 2。 表 2 下呼吸道細菌學培養(yǎng)標本驗收與拒收 厭氧菌培養(yǎng) 呼吸道定植有大量的正常菌群，咽試子、咳痰、吸出的分泌物厭氧菌培養(yǎng)無意 義。 標識錯誤 申請單必須填寫應完整。標本標識必須唯一，并與申請單相符，未標明采集時間、部位或檢驗要求等拒收。 肉眼觀察 痰標本呈水樣或唾液樣，拒收。 標本涂片細胞學檢查 白細胞數(shù) 10/低倍鏡和鱗狀上皮細胞數(shù) 25/低倍鏡，提示該標本已污染正常菌群，建議重送標本。 容器不符合規(guī)定 標本容器必須符合規(guī)定，溢漏、無蓋者拒收。 運送不符合規(guī)定 標本采集后送檢時間超過 2h 拒收。 雙份標本 同時同部位或同一天兩份相同檢測的標本 (應與申請醫(yī)師協(xié)商處理 )。 三、實驗室檢查 (一 )肉眼觀察 觀察痰液的顏色、粘度、有無血絲和是否呈膿性，如見有顆粒存在，則應注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關。 (二 )顯微鏡檢查 下呼吸道細菌學檢驗的標本均需涂片進行細胞學和細菌學顯微鏡檢查，其目的是判別送檢標本是否適合做細菌培養(yǎng)，并初步判定有否病原菌、病原菌的數(shù)量及其類別，有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基 (如真菌 )和對培養(yǎng)結果的綜合分析。合格的標準見表 3。 實驗室 主 題 文件編號 W003 廣東省汕尾逸輝基金醫(yī)院 檢驗科臨床微生物室 下呼吸道感染 細菌學檢驗 操作規(guī)范 第 23 頁 共 137 頁 第 1 版 第 0次修改 撰寫日期： 2020． 05． 10． 起 草 人 操 作 人 批 準 人 生效日期 表 3 痰涂片顯微鏡細胞學檢查判別標本合格的標準 分類 細胞數(shù) /低倍鏡 備注 白細胞 鱗狀上皮細胞 A 25 10 合格可用于細菌培養(yǎng) B 25 10~25 尚合格可用于細菌培養(yǎng) C 10 25 不合格，重送標本 近年來推薦簡單的方法是痰標本涂片鏡檢 10 個白細胞／低倍鏡時，就可判斷是合格并可用于細菌培養(yǎng)的標本，尤其是白細胞減少的患者一。 2．細菌涂片染色檢查 挑取痰液中膿性或帶血部份涂成均勻薄片，革蘭染色后鏡檢，油鏡下觀察細菌形態(tài)，排列和染色性，可初步推定菌屬 (或種 )，涂片中所見細菌的量及吞噬細胞內是否有細菌等。如發(fā)現(xiàn)酵母樣菌或菌絲或孢子，應做出相應報告和真菌學檢查。 四、分離培養(yǎng) 1．痰標本培養(yǎng)前處理 不含或含粘液很少的標本，可直接接種，遇有含大量粘液的標本，應加入等量的液化劑 (如 的 10g/L 胰酶溶液等 )，放置 35℃待充分液化再行接種。亦可加液化劑后用旋轉混勻器攪拌混勻， 3000r／ rain 離心 l0min，棄上清液，取沉淀物接種培養(yǎng)基。 2．一般細菌培養(yǎng) (1)培養(yǎng)基選擇 1)血平板 適用于分離肺炎鏈球菌和其他細菌。 2)加抗生素的巧克力平板 適用于分離嗜血桿菌。 3)麥康凱／中國蘭平板 適用于分離革蘭陰性桿菌。 (2)分離培養(yǎng) 將處理后痰標本分別劃區(qū)接種于血平板、巧克 力平板和麥康凱平板 ／中國蘭平板， 35℃ 孵育，血平板和巧克力平板需置 5％ CO2 環(huán)境，詳見檢驗流程圖 1。 實驗室 主 題 文件編號 W003 廣東省汕尾逸輝基金醫(yī)院 檢驗科臨床微生物室 下呼吸道感染 細菌學檢驗 操作規(guī)范 第 24 頁 共 137 頁 第 1 版 第 0次修改 撰寫日期： 2020． 05． 10． 起 草 人 操 作 人 批 準 人 生效日期 痰及下呼吸道分泌物標本 ↓ 肉眼觀察及涂片革蘭染色細菌學和細胞學顯微鏡鏡檢 ↓ ↓ ↓ 初步報告 合格標本 不合格標本 ∣ 培養(yǎng)前處理 ∣ ∣ ∣ ↓ ∣ ∣ 拒收及建議重新采集合格標本 ∣ ∣ ∣ ↓ ↓ ↓ ∣ 血平板 巧克力平板 麥康凱 /中國蘭平板 ∣ (5％ C02 環(huán)境 ) (5％ C02，環(huán)境 ) (需氧環(huán)境 ) ∣ ↓ ∣ 菌落觀察 涂片染色鏡檢 ↓ ↓ 結合涂片細胞學和細菌學顯微鏡鏡檢結果與培養(yǎng)結果綜合分析 ↓ ↓ ↓ 細菌鑒定 藥敏試驗 ↓ ↓ 結合涂片細胞學和細菌學顯微鏡鏡檢與細菌學培養(yǎng)鑒定、藥敏結果綜合分析 ↓ 結果報告 (最終報告 ) 圖 1 痰及下呼吸道標本細菌學檢驗的操作流程 (3)結果分析 痰及下呼吸道分泌物標本易受到定植在上呼吸道的正常菌群污染，進行細菌學檢驗時通常可從送檢的標本中分離出多種細菌，確定哪一種分離細菌是引起下呼吸道感染的病原菌，這對臨床診斷與治療感染性疾病至關重要。在實際工作中，有時