【導(dǎo)讀】申請單位山西省長治市婦幼保健院。主管部門山西省長治市衛(wèi)生局。申請日期2020年09月30日。單位地址山西省長治市威遠(yuǎn)門路48號郵編046011. 申請項(xiàng)目遺傳咨詢細(xì)胞遺傳診斷分子遺傳診斷產(chǎn)前診斷。姓名魏魏性別男出生年月1965年1月22日。多年致力于細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)方面的研究，發(fā)現(xiàn)了八例人類染色體。參與江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版的臨床急危重癥救治關(guān)鍵叢書《兒科急危重。癥救治關(guān)鍵》編寫，任副主編，參與人民軍醫(yī)出版社全國高等醫(yī)學(xué)教育專升。開發(fā)項(xiàng)目資助一項(xiàng)，獲市科技計(jì)劃項(xiàng)目基金資助兩項(xiàng)。究》中國婦幼保健2020年29卷4期。量的研究》中國生育健康雜志2020年25卷一期?！?69對孕早期自然流產(chǎn)夫婦染色體分析》2020年中國生育健康雜志24. 保健法》，2020年6月國務(wù)院頒布的《中華人民共和國母嬰。保健法實(shí)施辦法》中規(guī)定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為育齡婦女和孕。于2020年12月頒布了《產(chǎn)前診斷管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)。省衛(wèi)生廳驗(yàn)收，批準(zhǔn)開展產(chǎn)前診斷技術(shù)。

　　

【正文】 使能勝任所從事的工作（準(zhǔn)確、及時(shí)和高效） 4） 建立和不斷更新實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)程，保證病人的隱私。 45 5） 經(jīng)常與實(shí)驗(yàn)室主管和一般工作人員交流，提供咨詢。 6） 決定實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、采用的技術(shù)、設(shè)備和試劑，每個(gè)實(shí)驗(yàn)都應(yīng)有操作指南，每年確認(rèn)一次。 7） 審核、通過、解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確及時(shí)地撰寫檢驗(yàn)報(bào)告。 8） 當(dāng)不在實(shí)驗(yàn)室時(shí)，主任應(yīng)該委托代理人行使職責(zé)。 3． 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管必須有學(xué)士學(xué)歷，在資格獲得確認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室主任指導(dǎo)下，有 3 年以上分子遺傳實(shí)驗(yàn)室的工作經(jīng)驗(yàn)，持有資格證書。 4． 實(shí)驗(yàn)室技師和技術(shù) 員 實(shí)驗(yàn)室技師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)技術(shù)領(lǐng)域的大學(xué)或大專學(xué)歷，或者有在分子遺傳實(shí)驗(yàn)室工作 5 年以上的經(jīng)歷，持有資格證書。 5． 臨床咨詢員 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都必須有臨床咨詢員，可以是獲得國家認(rèn)可的資格證書的臨床遺傳學(xué)家、 PhD 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家或臨床細(xì)胞遺傳學(xué)家，負(fù)責(zé)對檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。 二、 基本要求 1． 資源和設(shè)備 1） 實(shí)驗(yàn)室空間、設(shè)備、裝備和物資供應(yīng)必須滿足實(shí)驗(yàn)在安全、準(zhǔn)確和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行。 2） 所有實(shí)驗(yàn)室都必須參與和接受國家規(guī)定的考核。 3） 細(xì)胞培養(yǎng)必須有單獨(dú)的無菌培養(yǎng)室，裝備超凈臺，附設(shè)高壓滅菌設(shè)備和廢物處理場所。 4） 所有實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備必須定 期維護(hù)，保持良好的工作狀態(tài)，所有檢修紀(jì)錄都必須保存，直至該儀器設(shè)備報(bào)廢。 5） 溫度限制的儀器設(shè)備，如冰箱、冷凍柜（ 20℃、超低溫）、液氮罐和溫箱，必須經(jīng)常察看，接受年度檢測，維持良好的工作狀態(tài)。其他需要空氣組分調(diào)節(jié)的設(shè)備，如 CO2孵箱，也必須經(jīng)常察看和接受年度檢測。 6） 實(shí)驗(yàn)室必須遵守相關(guān)的安全條例，保證安全使用易燃易爆或有毒化學(xué)試劑、放射性物質(zhì)、重組 DNA 生物產(chǎn)物、血液樣品或其他人類組織和體液，保證安全的存放和拋棄。 46 7） 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立病例檔案數(shù)據(jù)庫，必須有存放實(shí)驗(yàn)室紀(jì)錄等書面檔案的設(shè)施。 8） 實(shí)驗(yàn)室有義務(wù)接受其他實(shí)驗(yàn) 室不能從事的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 2． 樣品運(yùn)輸及接收 1） 樣品的運(yùn)輸和處理要符合國家的規(guī)定 ,因?yàn)槿魏稳祟惤M織都可能含帶感染源 . 2） 實(shí)驗(yàn)室接收的樣品需要有醫(yī)師的申請書 ,產(chǎn)前診斷的病例需要有孕婦夫婦簽署的合同書 . 3） 申請書應(yīng)包括病人的名字、出生日期、母親姓名、病例摘要、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，如果需要的話，還應(yīng)該有病人的種族和家系圖，以供選擇適宜的檢測和合理解釋結(jié)果。 4） 申請書還包括樣品采集時(shí)間、樣品種類、送檢醫(yī)師的姓名（地址、電話、和傳真號碼等聯(lián)系信息）及簽名。 5） 樣品標(biāo)簽識別標(biāo)志明顯，起碼帶有兩個(gè)識別標(biāo)志，可以是病人的名字、出生日期、病例號、送 檢實(shí)驗(yàn)室編號、或者其他特殊識別標(biāo)志。還要有樣品采集的日期和時(shí)間。 6） 由專門人員接收樣品，檢查樣品采集與運(yùn)輸?shù)南嚓P(guān)問題（包括試管類型是否正確、完好與否、是否凝血或溶血、樣品的量及外觀），填寫登記卡片、接收記錄并給樣品編號，按家庭給與顏色標(biāo)簽。 7） 接收記錄為專門設(shè)計(jì)的表格，內(nèi)容有：病人的名字、出生日期、母親姓名、初步臨床診斷、樣品的收到日期、采集的時(shí)間、樣品的類型、樣品量和質(zhì)量、申請檢驗(yàn)項(xiàng)目類型、送檢醫(yī)師的姓名及聯(lián)系信息。 8） 給每個(gè)家庭一個(gè)獨(dú)特的編號，可以是實(shí)驗(yàn)室的流水號，或者每種疾病一個(gè)編號系統(tǒng)。 9） 樣品及登記記錄經(jīng) 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)總管核查無誤后，簽發(fā)按病設(shè)計(jì)的檢驗(yàn)工單，派送給檢驗(yàn)項(xiàng)目主管技術(shù)人員，進(jìn)行分析，必須在母管中保留部分樣品并妥善保存。 10） 所有需要培養(yǎng)的樣品必須在采集后 1日內(nèi)到達(dá)實(shí)驗(yàn)室。 11） 樣品處理的全過程應(yīng)該防止相互污染、錯號。 47 3． 記錄 1） 實(shí)驗(yàn)室主任能夠隨時(shí)查閱病人的檢驗(yàn)記錄。 2） 檔案數(shù)據(jù)可可以通過病人的名字或其他特定的識別號進(jìn)行交互檢索。 3） 實(shí)驗(yàn)記錄只有在嚴(yán)格的授權(quán)下才被他人查閱，當(dāng)因考察或管理需要而要被查閱時(shí)，必須確保病人的隱私權(quán)不受侵犯。 4） 所有記錄必須保存好，確保完整和保密。 5） 這些記錄必須保存到法定時(shí)間方可銷毀，一般說來 ，遺傳學(xué)檢驗(yàn)的關(guān)鍵記錄應(yīng)該保存一個(gè)時(shí)代的時(shí)間（ 20 年），如果轉(zhuǎn)變成微縮檔案，必須要特別說明它是原件的真實(shí)拷貝。 4． 質(zhì)量控制、保障與改進(jìn) 1） 有關(guān)質(zhì)量控制（ QC）、質(zhì)量保證（ QA）和質(zhì)量改進(jìn)（ QI）的計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)室必須有書面檔案，以保證所有的試劑、設(shè)備、方法和人員操作處于良好的水平。 （ 1） 用于細(xì)胞培養(yǎng)的試劑需進(jìn)行污染、特殊細(xì)胞生長能力的實(shí)驗(yàn)。 （ 2） 實(shí)驗(yàn)室起碼要參加一次實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量考核，以評價(jià)其能力。如果沒有這種考核，也應(yīng)該進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的相應(yīng)考核。 2） 所有試劑、溶液都必須標(biāo)注清楚名稱、濃度、配置時(shí)間和配置者姓名，如果需要還德 在操作手冊、試劑和溶液的瓶簽上標(biāo)出過期日期。 3） 如果是使用商業(yè)化的試劑，所有操作者必須按照廠商的說明，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任的批準(zhǔn)認(rèn)可，不得對廠家的使用說明進(jìn)行任何修改，若有修改，必須記錄在案，在考察時(shí)必須出示這些合法手續(xù)。 4） 實(shí)驗(yàn)室主任和技術(shù)人員必須參加與實(shí)驗(yàn)室活動有關(guān)的繼續(xù)教育項(xiàng)目，以不斷提高技術(shù)水平。 5． 實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程規(guī)范化 1） 實(shí)驗(yàn)室管理及實(shí)驗(yàn)操作必須規(guī)范化，制定詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程手冊和各項(xiàng)規(guī)章制度，建立檔案妥善保存。 2） 補(bǔ)充或修改內(nèi)容必須得到實(shí)驗(yàn)室主任的批準(zhǔn)。 3） 實(shí)驗(yàn)室主任必須每年復(fù)審一次，簽字認(rèn)可。 48 4） 設(shè)備操作要求和說 明應(yīng)在明顯位置張貼 。 5） 數(shù)據(jù)管理數(shù)字化，建立數(shù)據(jù)庫，由專門人員負(fù)責(zé)所有資料的錄入。 6） 遵循規(guī)范化的檢驗(yàn)流程圖： （ 1）檢驗(yàn)的樣品接收后，分出一部分存留，待獲得的檢驗(yàn)結(jié)果得到實(shí)驗(yàn)室主任核實(shí)通過后。方可拋棄。 （ 2）所有檢驗(yàn)項(xiàng)目，須由兩個(gè)技術(shù)人員分別、獨(dú)立完成，填寫檢驗(yàn)工單交實(shí)驗(yàn)室主任審核，結(jié)果相互映證無誤，方可確認(rèn)為合格，準(zhǔn)予報(bào)告；若結(jié)果不一致，調(diào)用保存的原始樣品進(jìn)行核實(shí)。 （ 3）檢驗(yàn)結(jié)果與結(jié)論由實(shí)驗(yàn)室主任審核，簽發(fā)報(bào)告單。 7） 使用規(guī)范化的登記表、檢驗(yàn)工單、報(bào)告單 三、產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷 ，即在對有診斷指征的胎兒在孕早期診斷其基因型，除Ｘ連鎖疾病外， 禁止進(jìn)行胎兒宮內(nèi)性別診斷 。 1 ．條件 1）臨床診斷要準(zhǔn)確。缺失／插入突變、動態(tài)突變及常見點(diǎn)突變可通過ＰＣＲ與相關(guān)技術(shù)直接檢測。若依靠連鎖分析進(jìn)行產(chǎn)前診斷，要警惕遺傳異質(zhì)性。進(jìn)行產(chǎn)前診斷的實(shí)驗(yàn)室要盡可能明確臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于無法確定診斷的轉(zhuǎn)診病人，必須在接收委托時(shí)聲明。 2）重視Ｘ連鎖遺傳病的新生突變，嚴(yán)格意義上的新生突變所占比例不大，在這些家庭中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)對散發(fā)病例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)Ｘ染色體診斷。 3） 受病種、基因突變及相關(guān)分析條件等多 方面的限制，通過基因分析診斷胎兒基因型的成功率不是１００％，取材的量也有限，因此申請產(chǎn)前診斷的病例必須經(jīng)過預(yù)先的基因分析，確定診斷率和診斷方案。 4）要簽訂產(chǎn)前診斷合同書，明確該病種采用的診斷方法、診斷的成功率、診斷的準(zhǔn)確性，聲明實(shí)驗(yàn)室只對試驗(yàn)的結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。 2． 樣品采集 1）絨毛組織為首選，于早期妊娠（８～９周）采集絨毛，可用于直接分析，或經(jīng)過培養(yǎng)進(jìn)行染色體、生化和基因分析，達(dá)到早診斷（妊 49 娠頭三月）的目的，萬一取材或分析不成功，還可采集羊水（ 16 周左右）補(bǔ)救。 2）羊膜腔穿刺獲得羊水和羊水細(xì) 胞，除可對羊水進(jìn)行生化分析外，羊水細(xì)胞培養(yǎng)后可進(jìn)行染色體、生化和基因分析，直接制備ＤＮＡ可進(jìn)行基因分析。 3）胎兒臍血穿刺，除特殊目的（如分析血漿因子）外，一般不采用。 3．樣品處理 樣品的處理及分析的原則同一般檢驗(yàn)，如由兩個(gè)人獨(dú)立進(jìn)行分析。絨毛采集后一定要在倒置顯微鏡下檢查挑選，去除母源的組織。羊水被孕婦外周血污染時(shí)，可能含有母源白細(xì)胞而干擾結(jié)果的判斷，明顯的血性羊水需要通過培養(yǎng)祛除母源細(xì)胞，方能進(jìn)行分析。 4．采用的方法 檢測有或無時(shí)，須設(shè)立陽性和陰性對照，其他分析時(shí)應(yīng)同時(shí)分析父母、先證者的樣品， 有助結(jié)果判斷，還可確定非父權(quán)性。 在標(biāo)志位點(diǎn)與疾病位點(diǎn)之間存在互換可能時(shí)，應(yīng)該使用基因中及基因兩端的多個(gè)標(biāo)記位點(diǎn)進(jìn)行分析，檢測可能的染色體重組 5．樣品來源鑒定 在基因分析中，當(dāng)胎兒的標(biāo)記基因型與孕婦相同時(shí)，應(yīng)警惕母源污染甚至可能根本就沒有采集到胎兒的材料。應(yīng)該進(jìn)行樣品的個(gè)體識別。 6．結(jié)果的分析 結(jié)果要根據(jù)兩次獨(dú)立的分析判定。對不確定的分析結(jié)果要重復(fù)。 7．報(bào)告 只報(bào)告檢測的結(jié)果，不提出任何的臨床意見 50 51 遺傳咨詢診療常規(guī) 一、目的 對遺傳病患者或有患遺傳病風(fēng)險(xiǎn)的親屬，就此病的轉(zhuǎn)歸、發(fā)病 或遺傳的概率及其預(yù)防或緩解的方法提供意見 二、遺傳咨詢的對象 1．夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者。 2．曾生育過遺傳病患兒的夫婦。 3. 不明原因智力低下或先天畸形兒的父母。 4．不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或有死胎死產(chǎn)等情況的夫婦。 5. 婚后多年不育的夫婦。 6． 35歲以上的高齡孕婦。 7. 長期接觸不良環(huán)境因素的育齡青年男女。 8. 孕期接觸不良環(huán)境因素以及患有某些慢性病的孕婦。 9. 常規(guī)檢查或常見遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常者。 10．其他需要咨詢的情況 三、咨詢步驟 1．采集信息：遺傳咨詢?nèi)藛T要全面了解咨詢對象的情況，詳細(xì)詢問咨詢對象的家族遺傳病史、醫(yī)療史、生育史（流產(chǎn)史、死胎史、早產(chǎn)史）、婚姻史（婚齡、配偶健康狀況）、環(huán)境因素和特殊化學(xué)物接觸及特殊反應(yīng)情況、年齡、居住地區(qū)、民族。收集先證者的家系發(fā)病情況，繪制出家系譜。 2．遺傳病診斷及遺傳方式的確定：遺傳咨詢?nèi)藛T根據(jù)確切的家系分析及醫(yī)學(xué)資料、各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，診斷出咨詢對象是哪種遺傳 52 病或與哪種遺傳病有關(guān)，單基因遺傳病還須確定是何種遺傳方式。 3．遺傳病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)：依據(jù)染色體病和多基因遺傳病以其群體發(fā)病率為經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)；單基因遺傳病根據(jù)遺傳方式進(jìn)行家系分析，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)并預(yù)測其子代患病風(fēng)險(xiǎn)。 4．提供產(chǎn)前診斷方法的有關(guān)信息：根據(jù)子代可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，充分考慮診斷方法對孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)等，建議其采取以下適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前診斷方法。臨床應(yīng)用的主要采集標(biāo)本方法有絨毛膜穿刺、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺等。產(chǎn)前診斷方法有超聲診斷、生化免疫、細(xì)胞遺傳診斷、分子遺傳診斷等。 5．提供建議：遺傳咨詢?nèi)藛T應(yīng)向咨詢對象提供結(jié)婚、生育或其他建議。 53 胎兒染色體核型分析技術(shù)操作規(guī)程 一 、目的 在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，根據(jù)孕婦的具體情況，采用各種方法對胎兒進(jìn)行 遺傳學(xué) 檢查，明確診斷出胎兒是否患有某種遺傳病 ， 為確定保胎或終止妊娠提供依據(jù)。是預(yù)防嚴(yán)重遺傳性疾病出生的一項(xiàng)有效而可靠的措施，是優(yōu)生和提高人口質(zhì)量的重要保障之一 二、患者知情 將所有該技術(shù)的目的、局限性和風(fēng)險(xiǎn)向孕婦及其家屬解析，必須在孕婦及其家屬了解該技術(shù)的目的、局限性和風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂了知情同意書后方可進(jìn)行。 三、操作 胎兒細(xì)胞可通過羊膜腔、臍血管和絨毛膜穿刺獲取，操作按常規(guī)進(jìn)行，獲得的細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)后收獲、制片、顯帶，做染色體核型分析。手術(shù) 操作后應(yīng)做好手術(shù)記錄。 四、分析報(bào)告 染色體核型分析報(bào)告，由 2 名經(jīng)認(rèn)證審批的專業(yè)技術(shù)人員簽發(fā)，審核人必須具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱。 五、產(chǎn)前診斷適應(yīng)證、適宜檢查時(shí)間及手術(shù)禁忌證 產(chǎn)前診斷適應(yīng)證 1． 35歲以上的高齡孕婦。 2．產(chǎn)前篩查后的高危人群。 3．曾生育過染色體病患兒的孕婦。 4．產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。 54 5．夫婦一方為染色體異常攜帶者。 6．孕婦可能為某種 X 連鎖遺傳病基因攜帶者。 7．其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史者。 產(chǎn)前診斷時(shí)間 1．早孕絨毛采樣檢查宜在孕 8 周～ 11 周進(jìn)行。 2．羊水穿刺檢查宜在孕 16 周～ 21 周進(jìn)行。 3．臍血管穿刺檢查宜在孕 18 周～ 24周進(jìn)行。 穿刺禁忌證 1．術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當(dāng)天感染及可疑感染者。 2．中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。 胎兒細(xì)胞可通過羊膜腔、臍血管和絨毛膜穿刺獲取。獲得的細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)后收獲、制片、顯帶，做染色體核型分析。 55 外周血細(xì)胞染色體培養(yǎng)操作常規(guī) 適用于不明原因的智力低下伴先天畸形者及其血親 ；智力雖正常，但具有兩個(gè)以上器官不明原因的先天畸形者及血親；原發(fā)性不孕癥之夫婦；原發(fā)行閉經(jīng)或不明原因的繼發(fā)性閉經(jīng)；性發(fā)育不全或兩性畸形者；不明原因的流產(chǎn)、死產(chǎn)及新生兒死亡、畸胎史的夫婦；疑有遺傳病患者或攜帶者及其血親。