【正文】 ，可選用萬(wàn)古霉素或克林霉素。有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間并不能提高預(yù)防術(shù)后感染的效果，SIP計(jì)劃專家組推薦的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24小時(shí)。但如果手術(shù)部位近心端使用了止血帶，則抗菌藥物應(yīng)在止血帶充氣前輸注完畢。 (3)心胸和血管手術(shù):推薦預(yù)防手術(shù)部位感染的藥物仍然是頭孢唑林和頭孢呋辛，對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，則選用萬(wàn)古霉素或克林霉素。由于該類手術(shù)感染?？晌＜盎颊呱?，故抗感染藥物使用持續(xù)時(shí)間備受關(guān)注。然而現(xiàn)有資料顯示延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能減少感染的發(fā)生，反而可導(dǎo)致病原菌的耐藥率上升，故SIP計(jì)劃專家組推薦的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間仍是術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)，但美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)推薦的預(yù)防用藥時(shí)間則是術(shù)后24小時(shí)~48小時(shí)。 (4)結(jié)腸手術(shù)感染:預(yù)防用藥包括口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備，術(shù)前注射抗菌藥物，或兩者的聯(lián)合。推薦的口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備有新霉素加紅霉素或新霉素加甲硝唑，在術(shù)前18小時(shí)~24 小時(shí)開始服用，同時(shí)聯(lián)合灌腸等腸道準(zhǔn)備方法。術(shù)前注射抗菌藥物通常選用頭孢替坦、頭孢西丁或頭孢唑林加甲硝唑。如果患者對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏，則使用克林霉素聯(lián)合慶大霉素、環(huán)丙沙星或氨曲南，亦可選用甲硝唑聯(lián)合慶大霉素或環(huán)丙沙星。盡管現(xiàn)有指南尚無(wú)口服預(yù)防與腸道外預(yù)防聯(lián)合的明確建議，但新近研究認(rèn)為兩者的聯(lián)合有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生，而且有調(diào)查顯示，在美國(guó)兩者的聯(lián)合是結(jié)腸手術(shù)部位感染預(yù)防的常用方法。 ，在劑量的選擇上應(yīng)盡可能的使血藥濃度維持在一個(gè)低水平，以減少毒性，但應(yīng)超出MIC。一般采用間歇給藥，每日給藥幾次，應(yīng)根據(jù)所用抗生素的半衰期，如頭孢他啶每日給藥2次~3次。對(duì)劑量依賴性抗生素如氨基糖苷類抗生素，應(yīng)一次給大劑量的藥物以獲得所需的高濃度。單劑量給藥可以減少機(jī)體與藥物的暴露并降低藥物的毒性反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素每日給予1次。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。 3近期發(fā)生的藥品不良事件 2007年是藥物安全形勢(shì)依然嚴(yán)峻的一年,國(guó)際、國(guó)內(nèi)都發(fā)生了一些藥物不良事件。鑒于藥物安全問題既無(wú)國(guó)界又相互影響,希望盤點(diǎn)2007年的重大藥物安全事件能夠提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物安全問題的警覺性,也為今后的工作帶來(lái)一些啟迪。 2007年2月25日,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)發(fā)出緊急通知,指出頭孢曲松鈉(ceftriaxone sodium)與含鈣溶液同時(shí)使用可產(chǎn)生不良事件,甚至可導(dǎo)致新生兒或嬰兒死亡。通知要求修訂頭孢曲松鈉說(shuō)明書中的警示語(yǔ)和注意事項(xiàng),令各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局立即執(zhí)行。 7月5日,美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)和羅氏公司又共同發(fā)布信息,提醒醫(yī)療衛(wèi)生人員注射用頭孢曲松鈉的說(shuō)明書已經(jīng)更新。9月11日,FDA再次發(fā)布信息,指出該產(chǎn)品說(shuō)明書的更改內(nèi)容涉及禁忌證、警告、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及用法和用量等內(nèi)容。11月9日FDA再次要求相關(guān)企業(yè)修改注射用頭孢曲松鈉的說(shuō)明書。 1月4 日至8日,北京朝陽(yáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科朱佐民發(fā)現(xiàn)臨床送檢的標(biāo)本中丙肝抗體陽(yáng)性率顯著上升,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)多例標(biāo)本出現(xiàn)在短期內(nèi)丙肝抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的異常情況。 1月9日確認(rèn)這些異常情況與上述送檢住院患者都曾注射過(guò)廣東佰易藥業(yè)有限公司批號(hào)為20060620(5 g/支)的丙種球蛋白有關(guān)。 衛(wèi)生部、SFDA調(diào)查后于1月23日通報(bào),認(rèn)定此問題系廣東佰易藥業(yè)非法購(gòu)入受污染血漿導(dǎo)致靜注人免疫球蛋白攜帶了丙肝抗體所致。 3月29日,美國(guó)FDA發(fā)表公告,因?yàn)槎喟桶?受體激動(dòng)劑——甲磺酸培高利特(pergolide mesylate)導(dǎo)致心臟瓣膜病(VHD),批準(zhǔn)其自動(dòng)撤出美國(guó)市場(chǎng)。 截止2006年12月31日,全球共發(fā)生272例VHD。截止2006年12月31日,中國(guó)約有1萬(wàn)例患者曾處方該藥,但未見VHD,僅有胃腸道反應(yīng)報(bào)告。但考慮到可能的危險(xiǎn),SFDA決定自2008年1月1日起停止該藥在中國(guó)銷售。 3月30日,FDA發(fā)表公告,治療腸易激綜合征(IBS)的藥物馬來(lái)酸替加色羅(tegaserod maleate)因可誘發(fā)致命性嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)(包括心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和腦卒中),批準(zhǔn)其自動(dòng)停產(chǎn)并暫停銷售。該藥迄今導(dǎo)致的死亡病例達(dá)18例。 此藥在我國(guó)上市3年多,SFDA共收到各種不良反應(yīng)報(bào)告98例,主要為腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)及心血管不良反應(yīng)(包括心動(dòng)過(guò)速1例,低血壓1例,心慌2例)。其他不良反應(yīng)尚有皮疹、頭暈、腹痛等。SFDA于6月8日宣布將此藥撤出市場(chǎng)。 近期,FDA宣布同意馬來(lái)酸替加色羅仍可作為治療性試驗(yàn)性新藥,即有限制地用于55歲以下女性IBS并便秘患者,以及慢性特發(fā)性便秘患者。 2007年5月23日,根據(jù)所獲不良反應(yīng)信息,FDA及時(shí)發(fā)出通知,要求生產(chǎn)用于MRI的含釓造影劑(GBCAs)如釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺的企業(yè)修改說(shuō)明書,增加警示語(yǔ)和黑框警告:禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者(GFR30ml/min/)和待接受或正在接受肝移植的患者。因可致腎源性系統(tǒng)性纖維化病(NSF)/腎源性纖維化皮膚病(NFD)。新生兒,1歲以下小兒,妊娠及哺乳期婦女慎用。自2006年3月29日?qǐng)?bào)告第1例至今,全球已約有200例報(bào)告。在重癥腎病患者的發(fā)生率為3%～%。 5月21日,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了美國(guó)Cleveland Clinic的Nissen等完成的薈萃分析,共納入42項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,包括15560例口服羅格列酮的糖尿病患者,以及12283例服用安慰劑或其他口服降糖藥的對(duì)照組患者。結(jié)果顯示,與對(duì)照組患者相比,用藥組心梗和心源性死亡的危險(xiǎn)增加。 FDA宣布基本同意對(duì)羅格列酮提出警告,并將進(jìn)一步總結(jié)分析現(xiàn)有和即將結(jié)束的另2個(gè)以死亡率為終點(diǎn)的研究,再作最后決定。經(jīng)過(guò)專家投票表決后,認(rèn)為目前仍可繼續(xù)使用,但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心血管系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。此外,FDA要求企業(yè)修改說(shuō)明書,并加入黑框警告。將“與胰島素合用”列入禁忌證,提示致心衰的危險(xiǎn)。禁止將此藥用于紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ至Ⅳ級(jí)的患者。 SFDA表示,將通過(guò)美國(guó)FDA和歐洲藥品評(píng)價(jià)局(EMEA)的調(diào)查結(jié)果,以及該藥品在我國(guó)臨床使用的安全問題,及時(shí)作出綜合評(píng)價(jià)。另外,在國(guó)家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中還備注了有關(guān)降糖藥物羅格列酮所致的不良反應(yīng),主要包括水腫、皮疹、腹瀉、低血糖、頭暈、頭痛等,但至今并無(wú)記錄該藥損害心臟的病例報(bào)告。 此外,2月20日,FDA與葛蘭素史克(GSK)公司共同發(fā)布信息,警告用于治療2型糖尿病的含羅格列酮的產(chǎn)品可能增加女性骨折的危險(xiǎn)。 、阿糖胞苷中混入硫酸長(zhǎng)春新堿 6月至7月間,國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心陸續(xù)收到來(lái)自北京、上海、廣西、安徽、河南、河北等地的報(bào)告,稱當(dāng)?shù)夭糠轴t(yī)院使用上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司下屬華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的鞘內(nèi)注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷后,200多例白血病患者出現(xiàn)下肢疼痛、乏力、行走困難、馬尾神經(jīng)以下癱瘓等感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。 國(guó)家衛(wèi)生部與SFDA于9月14日公布了調(diào)查結(jié)果,這些不良反應(yīng)系上述兩種藥品的部分批號(hào)制劑中混入了微量硫酸長(zhǎng)春新堿所致。硫酸長(zhǎng)春新堿是禁止用于鞘內(nèi)注射的,如誤作鞘內(nèi)注射輕者招致神經(jīng)功能受損,重者迅速昏迷死亡,歷史上曾有20多例報(bào)告。 8月15日,美國(guó)FDA于發(fā)出警告,勸導(dǎo)父母不要將抗感冒與止咳的非處方藥用于2歲或以下嬰幼兒,除非有專業(yè)人員指導(dǎo),并要求相關(guān)企業(yè)修改說(shuō)明書。 FDA在追溯檔案記錄時(shí),發(fā)現(xiàn)在1969年至2006年9月間,共有54例小兒因服用含有減鼻充血?jiǎng)}酸偽麻黃堿、鹽酸去氧腎上腺素或鹽酸麻黃堿的抗感冒藥而死亡。另有69例因服用含有抗組胺藥鹽酸苯海拉明、馬來(lái)酸溴苯那敏或馬來(lái)酸氯苯那敏的抗感冒藥而死亡,其中大多數(shù)為2歲或以下嬰幼兒。 FDA于10月18日至19日召開了兒科科學(xué)顧問委員會(huì)。專家們一致同意,禁止將抗感冒與止咳用非處方藥用于2歲或以下嬰幼兒,并建議6歲或以下的小兒也勿使用,6歲至11歲兒童慎用。專家們認(rèn)為,對(duì)小兒,尤其2歲或以下嬰幼兒感冒,不應(yīng)使用這些藥物,切忌重復(fù)給藥或任意增加給藥次數(shù)。 美國(guó)FDA宣布,哺乳婦女服用可待因可能導(dǎo)致嬰兒發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),要求生產(chǎn)含有可待因成分的制藥企業(yè)對(duì)說(shuō)明書進(jìn)行修改,闡明個(gè)體可待因代謝水平差異的影響以及對(duì)母乳喂養(yǎng)可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 FDA提醒醫(yī)護(hù)人員和哺乳婦女注意以下情況:在為哺乳婦女開具可待因處方的時(shí)候,醫(yī)生應(yīng)該選用最低劑量的藥品緩解疼痛或咳嗽,應(yīng)告知哺乳婦女如何辨別母子體內(nèi)嗎啡含量過(guò)高的征兆。如果哺乳婦女正在服用可待因并出現(xiàn)極度困倦或護(hù)理嬰兒困難時(shí),請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。受乳嬰兒每次睡眠通常不超過(guò)4小時(shí),如果嬰兒出現(xiàn)睡眠時(shí)間較常規(guī)延長(zhǎng),呼吸困難、疲倦等癥狀,請(qǐng)即與醫(yī)生聯(lián)系。 10月24日,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布了第12期藥品不良反應(yīng)信息,通報(bào)硫普羅寧注射劑和胸腺肽注射劑可能引起過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 從1988年至2007年5月,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)共收集硫普羅寧注射劑的不良反應(yīng)病例報(bào)告1560例,其中嚴(yán)重不良反應(yīng)病例115例,主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克者79例(死亡1例),占不良反應(yīng)病例總數(shù)的5%,占嚴(yán)重不良反應(yīng)病例總數(shù)的69% 。同期有關(guān)胸腺肽注射劑所致不良反應(yīng)的病例報(bào)告共1976例,其中過(guò)敏性休克85例,占報(bào)告總數(shù)的4%,占嚴(yán)重不良反應(yīng)總數(shù)的69% 。這里所指胸腺肽注射液為粗制劑,含異體蛋白較多,易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),而純化的胸腺肽F5,胸腺肽α1以及胸腺五肽引起的過(guò)敏反應(yīng)則少得多。 2008年2月11日，國(guó)家藥監(jiān)局接到美國(guó)FDA通報(bào)，稱美國(guó)百特公司生產(chǎn)的“肝素鈉”引起類過(guò)敏和死亡，其部分原料源于江蘇常州凱普生化有限公司。據(jù)查，常州凱普公司系由美國(guó)SPL公司和常州天普公司于1999年12月組建的外商投資企業(yè)，屬于非藥品生產(chǎn)企業(yè)不受SFDA監(jiān)管，其法人為美國(guó)人。常州凱普公司肝素鈉的生產(chǎn)工藝來(lái)源于美國(guó)SPL公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)藥典及美國(guó)百特公司的特定要求執(zhí)行。肝素鈉原料直供美國(guó)SPL公司，并由SPL公司提供給美國(guó)百特公司，用于生產(chǎn)肝素鈉注射液。美國(guó)FDA于2004年8月確認(rèn)常州凱普公司為美國(guó)SPL公司肝素鈉原料生產(chǎn)廠，為美國(guó)百特公司生產(chǎn)肝素鈉注射液供應(yīng)原料。但目前檢查出原料混有硫酸軟骨素?類肝素? 事件在繼續(xù)監(jiān)測(cè)中8 / 8