【正文】 ；Ⅱ型：非激素依賴型淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑（宮頸癌主要為直接蔓延）子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)：內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡。但基本上是一種老年婦女的腫瘤。絕經(jīng)后婦女多見，平均年齡在55歲左右。l 癥狀：不規(guī)則陰道流血：特別是絕經(jīng)后出血，而宮頸無病變，陰道排液：大量、后期呈膿性、臭、血性。疼痛：侵犯，全身惡病質(zhì)。l 婦科檢查：約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一般稍軟而均勻。診斷：l 分段診刮（fractional curettage）：最常用、最有價值的診斷方法。能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌，也可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管l 超聲檢查：典型：宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均的回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失,有時見肌層不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，說明浸潤肌層。1治療原則應(yīng)根據(jù)其子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定，以手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療，首選的治療方法為手術(shù)。手術(shù)是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。第三十二章 卵巢腫瘤卵巢腫瘤是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。卵巢腫瘤組織學(xué)類型最多，良性、 惡性、交界性均可發(fā)生；早期癥狀極其隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，70%處于晚期。組織學(xué)分類l 上皮性腫瘤：（漿液性、黏液性等）（最常見的卵巢腫瘤）l 性索間質(zhì)腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等）l 生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤等）l 轉(zhuǎn)移性腫瘤（庫肯勃瘤） 轉(zhuǎn)移途徑：直徑蔓延及腹腔種植是卵巢惡性腫瘤主要的轉(zhuǎn)移途徑。其特點是即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位亞臨床轉(zhuǎn)移。 臨床分期臨床表現(xiàn)l 卵巢良性腫瘤：癥狀不明顯、腹脹、腹部腫塊（多為囊性，表面光滑，活動度好，與子宮無粘連）、壓迫癥狀l 卵巢惡性腫瘤：腹脹、腹部腫塊（實性或囊實性，表面凹凸不平，活動差，與子宮分界不清）、腹水卵巢良性腫瘤并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)、感染、破裂、惡變。扭轉(zhuǎn)的蒂包括：卵巢固有韌帶、輸卵管、骨盆漏斗韌帶卵巢腫瘤的輔助診斷方法：影像學(xué)檢查（超聲檢查、X線、CT等）； （CA12AFP、HCG、E2等）；腹腔鏡檢查； 細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物l 血清CA125:敏感性較高，特異性較差。80%卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高；90%以上患者CA125水平與病情緩解或惡化相關(guān)，可用于病情監(jiān)測。l 血清AFP：對內(nèi)胚竇瘤有特異性診斷價值。未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者，AFP也升高。l HCG：對原發(fā)性卵巢絨毛膜癌有特異性。l 性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、黏液性囊腺瘤或勃勒納瘤有時也可分泌一定的雌激素。惡性卵巢腫瘤的處理原則：手術(shù)、化療、放療、免疫治療、二次探查手術(shù)惡性腫瘤的手術(shù)治療：全面確定分期手術(shù)；腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；保留生育功能的手術(shù) 1保留生育功能的手術(shù)的適應(yīng)癥：年輕，渴望生育；ⅠA期；細(xì)胞分化好（G1）；對側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件1各類型卵巢腫瘤的特點：卵巢上皮性腫瘤漿液性腫瘤漿液性囊腺瘤囊性，內(nèi)襯單層柱狀上皮交界性漿液性囊腺瘤鏡下上皮復(fù)層不超過三層，無間質(zhì)浸潤漿液性囊腺癌最常見的卵巢惡性腫瘤，囊實性，切面多房，上皮4～5層以上，向間質(zhì)浸潤黏液性腫瘤粘液性囊腺瘤巨大。切面為多房交界性粘液性囊腺瘤上皮不超過三層，細(xì)胞輕度異型，無間質(zhì)浸潤粘液性囊腺癌瘤體較大，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤子宮內(nèi)膜樣腫瘤多為惡性生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤成熟畸胎瘤 （良性）卵巢甲狀腺腫分泌甲狀腺素甲亢未成熟畸胎瘤 （惡性）再次手術(shù)有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象無性細(xì)胞瘤中度惡性，對放療敏感內(nèi)胚竇瘤惡性程度高，血清中AFP高，對化療敏感性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤低度惡性腫瘤，腫瘤能分泌雌激素卵泡膜細(xì)胞瘤常與顆粒細(xì)胞瘤并存，有內(nèi)分泌功能轉(zhuǎn)移性腫瘤庫肯勃瘤原發(fā)部位為胃腸道，雙側(cè)性，可見印戒細(xì)胞第三十四章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病根據(jù)組織學(xué)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎（hydatidiform mole）：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole），因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 葡萄胎典型癥狀：停經(jīng)后陰道流血 ；子宮異常增大、變軟 ；妊娠嘔吐 ；子癇前期征象 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；甲狀腺功能亢進征象葡萄胎的輔助檢查：l 超聲檢查：典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)為子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心博動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”l HCG測定：血清HCG滴度通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值，而且在停經(jīng)8～10周以后，隨著子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升。l 組織病理學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法葡萄胎的處理：l 清宮l 卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理l 預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 ,適用于有高危因素且隨訪困難者l 子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者 ,不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪l 隨訪：對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義。（隨訪內(nèi)容：HCG定量測定；注意有無異常陰道流血等癥狀；婦科檢查；定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT）侵蝕性葡萄胎的鏡下病理特點：水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，侵入肌層，可見絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影。絨癌的鏡下病理特點：不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)l 無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。 不規(guī)則陰道流血；子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；假孕癥狀 l 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。 腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和腦（10%）。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點是破壞血管，各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點是局部出血。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則：以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療絕經(jīng)綜合征絕經(jīng)綜合癥：是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。絕經(jīng)（menopause）：指女性月經(jīng)的最后停止（月經(jīng)完全停止一年以上）。生理性絕經(jīng)是卵巢功能自然衰退的結(jié)果，意味著生殖功能終止。絕經(jīng)綜合癥的臨床表現(xiàn)l 月經(jīng)紊亂：是月經(jīng)過渡期的常見癥狀。月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或減少l 血管舒縮癥狀：潮熱及出汗l 植物神經(jīng)功能紊亂癥狀 ：出現(xiàn)心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴l 精神、神經(jīng)癥狀：抑郁、焦慮、多疑、易怒、注意力不集中、記憶力減退l 泌尿生殖道癥狀：陰道干燥、性交困難、反復(fù)陰道感染l 骨質(zhì)疏松l 阿爾茨海默?。ˋlzheimer’disease）l 心血管病變：冠心病、動脈粥樣硬化明顯增加激素替代療法的適應(yīng)癥：緩解絕經(jīng)癥狀（潮熱出汗等）、治療泌尿道癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松長期單用雌激素會使子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加，因此有子宮者應(yīng)雌孕激素聯(lián)合運用。功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，因下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)異常引起異常子宮出血病理生理l 青春期功血：下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟 l 更年期功血：卵巢功能衰退l 生育年齡功血： 由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，部分伴有血催乳素水平增高。子宮內(nèi)膜的病理變化l 無排卵性子宮出血：單純型增生 、復(fù)雜型增生、不典型增生、增生性子宮內(nèi)膜 、萎縮性子宮內(nèi)膜 l 排卵性子宮出血：黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 診斷：為排除性診斷。更年期功血必須做診斷性刮宮，目的是止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷（排除癌癥）。治療原則：青春期：止血、調(diào)經(jīng) ； 更年期：止血、調(diào)經(jīng)、減少經(jīng)量。 治療l 一般治療：糾正貧血，預(yù)防感染，增強體質(zhì)。l 心理治療：避免精神緊張，去除功血病因。l 性激素止血治療：內(nèi)分泌治療對功能性子宮出血極為有效。雌激素止血法（用于內(nèi)源性雌激素不足者）、孕激素止血法（用于有一定雌激素水平者）、雌孕激素止血法（優(yōu)于單一激素止血）、雄激素l 調(diào)整月經(jīng)周期：雌激素序貫療法、雌孕激素合并療法、三合激素治療法、黃體功能刺激療法、黃體功能替代療法 l 促進排卵l 手術(shù)治療性激素治療的注意事項：l 制定合理方案l 性激素止血后應(yīng)逐漸減量至維持量l 性激素止血后需繼續(xù)用藥控制周期l 雄激素不能單獨用于功血的止血治療閉 經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：指年滿16歲婦女仍無月經(jīng)來潮?；蚰挲g超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者. 繼發(fā)性閉經(jīng)：指以往曾建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6 個月以上?；虬醋陨碓陆?jīng)周期算月經(jīng)停止3個周期以上者.閉經(jīng)的病因：l 子宮性閉經(jīng) ：先天性子宮缺陷、Asherman39。s Syndrome（宮腔粘連）l 卵巢性閉經(jīng) ：Turner’s syndrome(先天性性腺發(fā)育不全)、卵巢早衰、多囊卵巢綜合癥l 垂體性閉經(jīng) ：Sheehan syndrome、閉經(jīng)溢乳綜合征l 下丘腦性閉經(jīng) ：精神應(yīng)激、體重下降和神經(jīng)性厭食多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥，持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是育齡期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，也是引起不排卵性不孕的主要原因。 診斷：月經(jīng)稀發(fā)、無排卵 ；高雄激素、或高雄表現(xiàn) ；B型超聲：卵巢多囊樣變第三十六章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥（emdometriosis,EMT）：具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。鏡下檢查：典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變。臨床表現(xiàn)l 癥狀：痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛（繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重）、性交不適（深部性交痛）、不孕（40%）、月經(jīng)異常l 體征：盆腔腫塊、 子宮固定、 子宮直腸陷凹觸痛性結(jié)節(jié)、 卵巢增大、包塊，注意與卵巢癌鑒別。診斷：腹腔鏡取活檢為金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療：腹腔鏡確診、手術(shù)＋藥物 女性盆底功能障礙性疾病盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）：當(dāng)盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位。子宮脫垂 (uterine prolapse)：子宮從正常位置沿陰道下降、子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至整個子宮脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴有陰道前壁和后壁脫垂。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）：增加腹壓甚至休息時，膀胱頸和尿道不能維持一定壓力而有尿液溢出。尿瘺指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道，尿液經(jīng)陰道流出陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂的臨床表現(xiàn)：自覺下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，尿潴留、大便困難不孕癥l 不孕癥(INFERTILITY )：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未妊娠者，稱為不孕癥 。l 女性不孕因素：排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素 l 男性不育因素：精液異常、性功能異常、免疫因素l 男女雙方因素：性生活不正常、免疫因素、不明原因l 女方檢查：卵巢功能檢查、輸卵管通暢檢查、宮腔鏡檢查、宮頸粘液、精液結(jié)合試驗、腹腔鏡檢查、性交后試驗l 男方檢查：精液分析l 常見輔助生殖技術(shù)（ART）：人工受精（AI）、體外受精和胚胎移植（IVFET）、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷