【正文】 進等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源（文件記錄） 。電子健康檔案(Electronic Health Record,EHR)，也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 16 頁 共 139 頁資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。、病歷與電子病歷病歷與電子病歷。病歷是醫(yī)療機構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。健康檔案與病歷有區(qū)別，但更有聯(lián)系。病歷是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對病歷的信息需求，并非病歷的全部，具有高度的目的性和抽象性。電子病歷，即電子化的病歷，是記錄醫(yī)療診治對象健康狀況及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對其進行訪問。、區(qū)域區(qū)域。具有完整的醫(yī)療衛(wèi)生體系的行政區(qū)劃地區(qū)。一般說來，區(qū)域至少是區(qū)、縣，也可以是更大的地市、直轄市，甚至全國、全球。這里的區(qū)域概念主要指行政區(qū)劃中的地區(qū)（地級市、或副省級城市及直轄市的區(qū)） 。街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)不是本文所謂的區(qū)域，原因是街道不具備獨立的完整的疾控、衛(wèi)監(jiān)、婦幼等公共衛(wèi)生機構(gòu)。、基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建立之前，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)有大量正在運行和使用的與健康檔案信息相關(guān)的衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，這些系統(tǒng)稱為基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)。典型的基本業(yè)務(wù)系統(tǒng)包括醫(yī)院信息系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。目前我國基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)處于信息孤島和信息煙囪的狀態(tài)，亟待通過建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)基本業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息交換，并在此基礎(chǔ)之上實現(xiàn)信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 17 頁 共 139 頁、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，是連接區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享平臺，是不同系統(tǒng)間進行信息整合的基礎(chǔ)和載體。從業(yè)務(wù)角度看，平臺可支撐多種業(yè)務(wù)，而非僅服務(wù)于特定應(yīng)用層面。、互聯(lián)互通性互聯(lián)互通性。指一個系統(tǒng)或應(yīng)用軟件能夠正確使用其他系統(tǒng)或應(yīng)用軟件產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的能力。即系統(tǒng)之間能夠傳輸數(shù)據(jù)，并且這些數(shù)據(jù)能夠被準確地理解。一般將互聯(lián)互通性分為功能（語法）互聯(lián)互通性和語義互聯(lián)互通性。功能（語法）互聯(lián)互通性是指兩個或多個系統(tǒng)之間通過設(shè)定功能和定義報文結(jié)構(gòu)進行信息交換的能力。語義互聯(lián)互通性是指兩個或多個系統(tǒng)共享的信息能夠按原有定義被理解的能力。語義互聯(lián)互通性是信息共享的前提條件，涉及數(shù)據(jù)的整合、概念、術(shù)語、域模型和數(shù)據(jù)模型以及信息（數(shù)據(jù)）框架的一致性問題，確定信息的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。在本解決方案中，互聯(lián)互通性包括兩個方面：1)描述醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺之間的信息共享與交換，稱為健康檔案互聯(lián)互通性；2) 描述區(qū)域衛(wèi)生信息平臺內(nèi)部各構(gòu)件之間的協(xié)作行為，稱為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通性。、基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。以區(qū)域內(nèi)健康檔案信息的采集、存儲為基礎(chǔ)，能夠自動產(chǎn)生、分發(fā)、推送工作任務(wù)清單，為區(qū)域內(nèi)各類衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動提供支撐的衛(wèi)生信息平臺。平臺主要以服務(wù)居民為中心，兼顧衛(wèi)生管理和輔助決策的需要?；诮】禉n案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，在下文中簡稱為本平臺。、患者、居民和個人本解決方案中患者、居民和個人具有相同的意義，指通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系獲取和接受服務(wù)的個體。在本解決方案中這些術(shù)語可互換使用。電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 18 頁 共 139 頁、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實體機構(gòu)主要是關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中實際存在的相對具體的主要服務(wù)與管理機構(gòu)，如醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等。、衛(wèi)生服務(wù)活動衛(wèi)生服務(wù)活動是衛(wèi)生服務(wù)提供者為達到一定目的針對服務(wù)對象所采取的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施或行動。本方案中主要是關(guān)于各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對居民個體提供服務(wù)的過程中，能夠通過 POS 操作產(chǎn)生相關(guān)的健康檔案信息，并需要通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的各類業(yè)務(wù)活動。、基本活動健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)活動來源于各個業(yè)務(wù)域，由不同衛(wèi)生機構(gòu)負責執(zhí)行，其信息以業(yè)務(wù)表單形式記錄。我們對這些衛(wèi)生服務(wù)活動采取自底向上的方法進行分解、歸納、匯總?cè)ブ爻橄蠛?，最終可形成不可再分的基本活動。也就是說，這些基本活動可以只存在一個業(yè)務(wù)域中，也可以存在多個業(yè)務(wù)域中。衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在具體業(yè)務(wù)域中執(zhí)行基本活動，就是對基本活動的實例化。因此，衛(wèi)生服務(wù)活動是從基本活動演繹和組合形成的。、數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元是通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行規(guī)范描述的基本數(shù)據(jù)單元，在特定的語義環(huán)境中可認定為不可再細分的最小數(shù)據(jù)單元。、元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)是定義和描述其它數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)。元數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)包括元數(shù)據(jù)元素、元數(shù)據(jù)實體和元數(shù)據(jù)子集。數(shù)據(jù)元的元數(shù)據(jù)總體模型由概念層和表示層兩個部分組成，概念層包括數(shù)據(jù)元概念類和概念域類，這兩種類都表示概念。表示層包括數(shù)據(jù)元類和值域類。數(shù)據(jù)電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 19 頁 共 139 頁集元數(shù)據(jù)是指衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)的全集。、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀、電子病歷在國外的應(yīng)用現(xiàn)狀美國政府已在大力推廣、普及 EMR 的應(yīng)用工作，印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用的EMR 預(yù)測癌癥早期病人的死亡，匹北堡大學(xué)醫(yī)學(xué)分校用 EMR 的 MESS 系統(tǒng)研究醫(yī)囑和處方的準確性，波士頓 EMR 協(xié)會正在研究通過 Intemal 傳輸急救病人的 EMR 問題。日本東京大橋婦產(chǎn)科醫(yī)院已通過醫(yī)院區(qū)域網(wǎng)的客戶/服務(wù)器系統(tǒng)實現(xiàn)了門診病人的EMR 管理。日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會(JAJIS)正在致力于 EMR 的安全性問題。英國已將 EMR 的 IC 卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示和跟蹤觀察，荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心對腎病患者和器官移植病人使用使用 EMR 卡啟示病人透析情況，而且病人可持卡異地透析。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構(gòu)，把 EMR 作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及、電子病歷在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀經(jīng)過近 20 年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，特別是隨著國家金衛(wèi)工程的展開，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息，為我國 EMR 的研究和應(yīng)用奠定了堅實的基礎(chǔ)。國內(nèi)成立了 EMR 專業(yè)委員會，對 EMR 的發(fā)展起到了引導(dǎo)作用。患者可在醫(yī)院通過計算機網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)保中心和保險機構(gòu)連網(wǎng)，金衛(wèi)卡可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息、醫(yī)院現(xiàn)有的軟件運行情況通過我公司這幾天，走訪昆明多個醫(yī)院的現(xiàn)場調(diào)研了解到，目前醫(yī)院的軟件流程如下、門診流程門診病人來到掛號處掛號，掛完號以后患者到對應(yīng)的門診科室就診，接診醫(yī)生根電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 20 頁 共 139 頁據(jù)診斷后開具手寫處方，病人持醫(yī)生開具的手寫處方分別到藥房或執(zhí)行科室去劃價，劃價后患者憑已劃價后的處方到門診收費處交費，交費完成以后憑借繳費票據(jù)去藥房領(lǐng)取藥品或到醫(yī)技或治療科室繼續(xù)就診。、住院流程住院病人到住院登記處進行住院登記，登記以后來到交費處繳納押金，然后到護士工作站護士根據(jù)住院登記表分配到對應(yīng)科室病區(qū)的床位，接診醫(yī)生根據(jù)診斷開具手寫醫(yī)囑以后，交由護士來錄入醫(yī)囑，然后護士再執(zhí)行醫(yī)囑，在現(xiàn)有系統(tǒng)內(nèi)錄入并扣減嚴謹實現(xiàn)對患者收費。、藥品流程中心藥房的系統(tǒng)控制著全院藥品發(fā)放，包括門診藥房，住院藥房。藥房藥品庫存不足時向藥庫申領(lǐng)，藥庫審批以后下發(fā)藥品。通過這次調(diào)研了解到，從整體來看醫(yī)院現(xiàn)有的管理軟件還是比較落后的，各科室之間沒有達到信息共享的程度，浪費了很大的人力、物力、財力。目前已有的軟件只有最基礎(chǔ)功的能，已經(jīng)無法滿足醫(yī)院現(xiàn)有的實際業(yè)務(wù)，嚴重的制約了醫(yī)院今后的發(fā)展，對后期的軟件系統(tǒng)更新擴展、網(wǎng)絡(luò)改造都是有很大阻礙和限制性。、醫(yī)院現(xiàn)有軟硬件及人員的配置情況、軟件方面缺少的功能門診醫(yī)生工作站、門診護士站、住院醫(yī)生工作站、手術(shù)麻醉管理、財務(wù)經(jīng)營核算、院領(lǐng)導(dǎo)決策查詢等，院內(nèi)一卡通系統(tǒng)；實驗室管理系統(tǒng)（LIS） ，影像管理系統(tǒng)（PACS） ，電子病歷系統(tǒng)(EMR)、行政辦公室系統(tǒng) (HOA)。、網(wǎng)絡(luò)硬件方面缺少設(shè)備現(xiàn)有的局域網(wǎng)部署不全面，很多科室都未在局域網(wǎng)內(nèi)，例如領(lǐng)導(dǎo)辦公室、臨床醫(yī)電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 21 頁 共 139 頁生辦公室、放射科、檢驗科等科室的局域網(wǎng)、計算機都沒有到位。所以首先應(yīng)把醫(yī)院的局域網(wǎng)組建起來，然后給相應(yīng)科室都配備上計算機及打印設(shè)備，此外如果上影像管理系統(tǒng)的話需要配備高分辨率的專業(yè)顯示器及配置較高的服務(wù)器。、人員方面缺少的崗位信息科作為醫(yī)院信息化最重要的執(zhí)行部門未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的職能，具體原因是由技術(shù)人員配備不到位導(dǎo)致的，相應(yīng)的維護和管理的技術(shù)人員缺失會導(dǎo)致信息化過程中失去執(zhí)行力度無異于有了優(yōu)良的指揮將軍卻沒有根據(jù)將軍要求能打仗的士兵。、醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)存在的問題和隱患、管理缺失現(xiàn)有的醫(yī)院管理軟件，只是很不完善的財務(wù)管理軟件，只是針對收費、藥品、財務(wù)統(tǒng)計的一個簡單的流程管理系統(tǒng)。不能避免醫(yī)院跑、冒、滴、漏現(xiàn)象的發(fā)生。對于藥品的進出不能很好的監(jiān)管，同時醫(yī)生在開藥的時候不能時時掌握藥品的庫存、價格信息，從而使退方現(xiàn)象頻繁發(fā)生。對于醫(yī)院決策層來說，現(xiàn)有系統(tǒng)對醫(yī)院的整體數(shù)據(jù)統(tǒng)計有限，不能為決策層的決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)。臨床醫(yī)生沒有使用信息系統(tǒng)，在臨床醫(yī)療信息存儲、調(diào)閱、研究這方面完全是空白，既加重了醫(yī)護人員的工作強度也對醫(yī)院的全面信息共享有直接的影響。、實驗室管理實驗室沒有上 LIS 系統(tǒng)，檢驗人員都在用傳統(tǒng)的手工方式進行操作，導(dǎo)致檢驗科室的工作效率大大降低，不能通過條形碼的簡易管理來匹配樣本很容易出錯，并且不能很好的控制漏費現(xiàn)象的發(fā)生，無形中造成了人力、物力、財力的浪費及流失。電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 22 頁 共 139 頁、影像管理放射科沒有上 PACS 系統(tǒng)，首先對患者的圖形影像資料沒有很好的管理，時間久了有可能會導(dǎo)致患者檢查結(jié)果丟失，其次醫(yī)生不能及時的得到無失真的圖像進行診療的輔佐和總結(jié)以及學(xué)術(shù)交流，最后不能有效的節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療資源，大大的增加了醫(yī)院的膠片成本。、電子病歷電子病歷系統(tǒng)沒有使用，不能夠給患者建立長期的醫(yī)療檔案，對于復(fù)診患者不能及時有效的做出診斷，對于醫(yī)生來說沒有可借鑒性和提升性同時不能為醫(yī)院的科研提供真實、準確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。不能為將來的全院信息化建設(shè)做好準備及后期的區(qū)域醫(yī)療做好前期工作。、人員配比信息科人員配備不足導(dǎo)致全院的信息化系統(tǒng)不能發(fā)揮出最佳效果。只有軟件、硬件、信息維護人員之間完美的匹配結(jié)合，才能使整個醫(yī)院信息化系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，為醫(yī)院帶來社會效益及經(jīng)濟效益的雙豐收。、電子病歷在應(yīng)用中值得探討的幾個問題、臨床術(shù)語的標準化臨床醫(yī)學(xué)概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標準的臨床術(shù)語的主要障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息?，F(xiàn)有的標準，全國每個省份，標準不一致，不僅省與省之間標準不一致，省內(nèi)地區(qū)與地區(qū)執(zhí)行標準不一致，必建立一套標準信息能夠跨越醫(yī)療單位、醫(yī)療地區(qū)，方便醫(yī)院間乃至省際醫(yī)院與省際醫(yī)院間的交流，真正實現(xiàn)電子病歷共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 23 頁 共 139 頁、電子病歷的安全性、隱私性及保密性電子病歷對病人是診療過程的全部記錄和總結(jié)，對醫(yī)師是進行正確診斷、選擇治療的科學(xué)依據(jù)，對醫(yī)院或社會是教學(xué)、科研、保險和政法工作的重要資料。所以，電子病歷的安全性至關(guān)重要。應(yīng)實行電子病歷分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用 EMR 分級授權(quán)等，以保證電子病歷的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)應(yīng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具，保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。此外，需制定相應(yīng)的政策和制度用以保護計算機內(nèi)臨床資料的保密性和安全性。、醫(yī)生輸入臨床資料就本質(zhì)而言，將計算機應(yīng)用與臨床醫(yī)師繁忙地日常工作結(jié)合起來是具有一定優(yōu)越性的。需要醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的電子病歷系統(tǒng)很難被醫(yī)生接受。因而，很多電子病歷系統(tǒng)允許醫(yī)師采用手工方式記錄臨床資料。例如口述或填寫數(shù)據(jù)代碼表格，過后轉(zhuǎn)錄或掃描入計算機內(nèi)。隨著近來新發(fā)展的“點擊技術(shù)”或“基于筆選擇的輸入方法” ，正在出現(xiàn)一些對臨床醫(yī)師更具吸引力的系統(tǒng)。一些研究者正致力于研究既對臨床醫(yī)師具有吸引力，又可以節(jié)省時間的人機交互系統(tǒng)。、與醫(yī)院其他系統(tǒng)的集成目前，許多醫(yī)院都建立了 HIS，把 HIS 與電子病歷集成在一起，才能充分發(fā)揮電子病歷的巨大作用。此外電子病歷要獲得并存儲病人的圖像信息，則必須解決與其他部門的傳輸接口標準問題，如通過 DICOM 兼容標準與 PACS 系統(tǒng)傳輸，諸如CT、MRI 、 DSA、Ultrasound( 超聲波)、Endoscopy(胃鏡)等等已數(shù)字化或未數(shù)字化的醫(yī)學(xué)影像。、目前國內(nèi)一些省份建設(shè)電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀與差距目前國內(nèi)一些省籍大型醫(yī)院的醫(yī)院信息化建設(shè)近年來取得了很大的成績，但那不是真正意義的電子病歷，從根本上就沒有實現(xiàn)：“患者病情，診斷詳細，輔助醫(yī)療設(shè)電子病歷一卡通管理平臺技術(shù)方案第 24 頁 共 139 頁備檢查等等信息，不管大大小小醫(yī)院病歷本，都是各自為陣建立，患者輔助醫(yī)療設(shè)備重復(fù)檢查，相關(guān)藥品針劑重復(fù)使用，這不僅嚴重患者造成經(jīng)濟負擔，也給我們國家社會資源的浪費，這屬于電子病歷最基本的要求，更不要說實現(xiàn)診療過程的數(shù)字化、無紙化和無膠片化” ，但是與國外先進水平相比還有很大差距。目前國內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)大多以 HIS(醫(yī)院信息化系統(tǒng) )為基礎(chǔ)，盡管很多大型醫(yī)院已經(jīng)擁有了醫(yī)護工作