【正文】 申請變更食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦　　　　　　　　　　　　　　理 （名稱）的《食品經營許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權限：□同意 □不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□同意　 □不同意修改有關表格的填寫錯誤；□同意 □不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；其他委托事項及權限（請詳細注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）2—2《食品經營許可證》變更審核意見表《食品經營許可證》變更審核意見表許可證編號經營場所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼變更項目□經營者名稱 □社會信用代碼（身份證號碼） □法定代表人（負責人）□住所 □倉庫地址　 □主體業(yè)態(tài) □經營項目 □食品安全管理人員 □食品安全設施設備經營者名稱法定代表人（負責人）住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經營項目是否舉行聽證□是 □否聽證舉行日期聽證結論是否現場核查□是 □否現場核查日期現場核查負責人核查結論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管理機構日常監(jiān)督管理人員備注2—3核發(fā)《食品經營許可證》變更情況登記表核發(fā)《食品經營許可證》變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本 份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日領取人身份證明復印件粘貼處備注3—1《食品經營許可證》延續(xù)申請書NO：　　　　　　《食品經營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現象。3. “原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫。4. 在對應分類及備注欄勾選相應的項目。5. 食品經營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設施設備等內容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續(xù)頁。附申報資料資料名稱1. 《食品經營許可證》延續(xù)申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3. 《食品經營許可證》正本、副本；4. 經營條件是否發(fā)生變化的聲明；5. 與延續(xù)食品經營許可事項有關的其他材料；6. 申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及委托代理人的身份證明。《食品經營許可證》延續(xù)申請表原核準內容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經營者名稱住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所面積m2倉庫面積m2倉庫地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫使用方式□自有 □租賃 □其他主體業(yè)態(tài)□食品銷售經營者□商場超市 □便利店 □食雜店□網絡食品銷售商 □食品自動售貨商□食品貿易商 □食品銷售連鎖企業(yè)總部□餐飲服務經營者□普通餐飲 （□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 ）□中央廚房 □集體用餐配送單位□餐飲服務連鎖企業(yè)總部 □餐飲管理企業(yè) □單位食堂□學生食堂 □托幼機構食堂 □養(yǎng)老機構食堂□職工食堂 □工地食堂 □其他食堂備注：：□是，□否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。：□有，□無。：□是，□否。：□是，□否。，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。，經營方式為：□零售，□批發(fā)，□批發(fā)兼零售。經營項目1. □預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售□糕點類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □半成品類食品制售10. □自制飲品制售□自制飲品（含自制生鮮乳飲品）制售□自制飲品（（不含自制生鮮乳飲品）制售11. □其他類食品制售 12. □食品經營管理備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。有效期至 年 月 日發(fā)證機關食品經營者基本信息經濟性質□企業(yè) □個體工商戶 □農民專業(yè)合作社 □其它申請副本數（份）職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E—mail布局流程、設施設備等內容有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年 月保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內容外其他內容未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明） 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦　　　　　　　　　　　　　　理 （名稱）的《食品經營許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權限：□同意　 □不同意核對申請材料中的復印件