【正文】 家屬姓名： 聯系電話： 轉診醫(yī)院： 轉診時間： 追蹤隨訪情況：患者（或法定監(jiān)護人）簽名 轉診醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)療機構 年 月 日 時 編號（建議用居民健康檔案號）深圳市醫(yī)療機構化驗報告粘貼單 姓名： 性別： 年齡： 家庭病床號： 第 頁 深圳市醫(yī)療機構家庭病床臨時醫(yī)囑單姓名： 性別： 年齡： 家庭病床號：起始時間醫(yī)生 簽名醫(yī) 囑執(zhí)行日期執(zhí)行者 簽名日 期時 間日 期時 間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第 頁深圳市醫(yī)療機構家庭病床長期醫(yī)囑單姓名： 性別： 年齡： 家庭病床號：起始時間醫(yī)生 簽名醫(yī) 囑執(zhí)行護士簽名停 止日 期時 間日期時間醫(yī)師簽名執(zhí)行護士簽名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭病床病歷書寫規(guī)范一、基本要求：參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第一章。二、家庭病床病歷書寫要求及內容：.家庭病床病歷內容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結、撤床記錄、會診單和家庭病床服務協(xié)議書。.責任醫(yī)師應在建床小時內完成病歷書寫。建床時間超過天者要有階段小結。.病歷記錄內容：主觀資料（）: 包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史；客觀資料（）: 包括體格檢查、輔助檢查；綜合評價（）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后；管理計劃（）：包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間。.查床記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性紀錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結果、醫(yī)師分析討論、上級醫(yī)師查床記錄、會診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項、健康教育等。.各項檢查、化驗報告單要及時粘貼，如結果異常應用紅筆在化驗單上做標記。.會診記錄內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 .轉診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經過、目前情況、轉診目的及注意事項，醫(yī)生簽名。.撤床記錄包括診斷、治療過程、轉歸及撤床醫(yī)囑。附件 深圳市醫(yī)療機構家庭病床首次護理評估單姓名： 性別：□男 □女 年齡： 歲 醫(yī)療機構名稱： 住院號： 床號： 家庭地址： 電話： 離醫(yī)療機構距離： 公里 評估日期： 年 月 日 時 分 資料來源：□患者 □家屬 □朋友 □其他 主訴： 診斷： . . . . . . . . 一、個人及家庭情況教育程度：□文盲 □小學 □中學 □大專以上 職業(yè)：□離退休 □無業(yè) □在職婚姻狀況: □未婚 □已婚 □離異 □孤寡 □喪偶 民族：□漢族 □其他 ：家庭成員：□父母 □配偶 □子女 □獨居 □其他： 宗教信仰：□無 □佛教 □天主教 □基督教 □其它： 吸煙：□無 □已戒 □有：（ 支天 煙齡： ） 嗜酒：□無 □已戒 □有（ 兩日：白酒啤酒紅酒）飲食：□清淡 □偏咸 □偏甜 □偏油膩 □偏辛辣 □半流 □流質 □軟飯 運動：□無 □偶爾 □經常（每周≥次、每次≥分鐘） 運動種類：□散步 □太極 □其他：主要日常照顧者：□自我照顧 □夫妻 □父母 □子女 □親戚 □朋友 □保姆 □其他： 個人衛(wèi)生：□好 □異味 □未清潔 總體情況：□好 □滿意 □一般 □差家居環(huán)境：□安全 □潛在危險 電梯：□有 □無 活動空間 ：□寬敞 □狹窄光線：□充足 □微弱 □一般 空氣流通：□清新 □欠佳 □混濁 廁所：□居家（□坐廁 □蹲廁 扶手：□有 □無 ） □公廁 浴室扶手：□有 □無過敏史：□無 □有（□青霉素 □頭孢類 □鏈霉素 □磺胺類 □其它： ）□不明確 醫(yī)療費用支付方式：□自費 □公費 □ 醫(yī)保 □農保 □商業(yè)保險 □他人賠付 □其他 二、護理評估生理狀況 ℃ 次分 次分 血氧飽和度 身高： 體重： ：（體重身高㎡）□消瘦 □正常 □超重 □肥胖血糖值： （□空腹 □餐前 □餐后小時 □ 隨機） 意識狀況 （呼之 ：口能應 口不應 對答： 口切題 口不切題 定向：口正確 口不正確）口清醒 口嗜睡 口 意識模糊 口譫忘 口昏睡 口淺昏迷 口深昏迷溝通及感官最常用語言：□粵語 □普通話 □其他 語言表達： □清楚 □含糊 □失語 聽力：口正常 口欠佳 口耳聾（口左 口右） 口無法評估 視力：口正常 口模糊（口左 口右） 口失明（口左 口右） 口無法評估 心理狀況 : □平靜 □開朗 □焦慮 □激惹 □悲哀 □抑郁 □其它 對病情態(tài)度：□積極 □消極 □接受 □不接受認知能力 短期記憶：□完整 □受損 長期記憶：□完整 □受損睡眠狀態(tài) □正常 □入睡困難 □易醒 □多夢 □失眠 □服用安眠藥（藥物名稱 ）睡眠時間： 小時日 睡眠體位：□平臥 □半坐臥位 □端坐臥位肢體功能自理能力：□自理 □部分自理（□進食 □穿衣 □行走 □如廁 □沐浴 □轉移）□完全不能自理□其他活動能力：□自如□臥床 □輪椅 □ 行走需要輔助工具 (□拐杖 □三腳架 □ 四腳架 □行走架 □其他) 平衡步態(tài)： □不能確定 □平穩(wěn) □搖晃半年內的跌倒情況：□不能確定 □無 □有 四肢活動：□自如 □無力 □偏癱（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢） □截癱 □全癱 足背動脈搏動：□雙側可觸及 □雙側不可觸及 □單側可觸及：□左 □右四肢肌力：左上肢□級 □級 □級 □級 □級 □級 右上肢□級 □級 □級 □級 □級 □級 左下肢□級 □級 □級 □級 □級 □級 右下肢□級 □級 □級 □級 □級 □級 營養(yǎng)狀態(tài)脫水體征：□無 □有攝入液體限制： □無 □有 攝入液體: 日個月內的體重變化：□不能確定 □無 □增加 □減少 體重增加減少 經口進食困難：□無 □有飲食：□普通飲食 □軟質飲食 □半流質飲食 □流質飲食 飲食途徑：□正常 □禁食 □管飼 □胃造瘺 □其他 （□胃管□胃造瘺管 型號 更換日期 ）進食情況：□正常 □納差 □吞咽困難 □惡心 □嘔吐 口腔黏膜：□完整 □潰瘍 □白斑 □其他 牙齒：□齊全 □缺失 □齲齒 □假牙 □松動 呼吸情況呼吸困難：□無 □有（發(fā)紺：□無 □有 三凹征 ：□無 □有 ） 居家吸氧：□無 □有 方式: □ 鼻導管 □面罩 □其他 咳嗽：□無 □有 咳痰：□無 □有（□易咳 □難咳） 痰液性狀：□稀 □稠 顏色：□白色 □黃色 □黃綠色 □其它 小時痰量：□少 □中等 □多排泄情況排便情況：□正?！?□便秘 □腹瀉 □失禁　 □造口（□結腸造口 □回腸造口) □其它 習慣：每日次 性狀：□正常 □糊狀 □水狀 □粘液 □柏油樣 □其它排尿情況：口正常 □失禁 □尿頻 □尿急 □尿痛 □尿潴留 □其它 引流情況：□無 □有（導尿管尿套 型號 更換日期 ）（通暢：□是 □否 沉淀物： □無 □有）皮膚及其他顏色：□正常 □蒼白 □潮紅 □紫紺 □黃疸 □出血點 □其它嘴唇顏色：□粉紅 □蒼白 □紫紺 □其它完整性：□完整 □壓瘡傷口 □其他（部位 ，范圍 ，性質 ）疼痛： □無 □有（疼痛尺評估 級） □無法表達藥物使用用藥情況： □無 □有（如有，請繼續(xù)評估）□處方藥 □中草藥 □精神科藥 □非處方藥 □其它 服藥依從性：□規(guī)律服藥 □不規(guī)律服藥 □不服藥產后?？谱o理評估（以下為產科專用評估，普通病人不需填寫）分娩日期 ： 分娩方式： 產后出血量： 妊娠并發(fā)癥： 胎位不正：□有 □無 會陰側切： □有 □無 會陰撕裂：□有 □無 宮頸撕裂：□有 □無 宮底位置: 胎盤娩出完整：□是 □否 產前檢查：□有 □無 次數： 新生兒疾?。骸跤? □無引流情況：□無 □有（導尿管尿套 型號： 更換日期： 通暢：□是 □否