【正文】 h3片/頓服 同H、R注：*體重, ；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△； **前2個月25mg/ kg；每日分2次服用（其他藥物為每日1次）講 授 內(nèi) 容注解（五）標準化學治療方案 為充分發(fā)揮化學治療在結核病防治工作中的作用，解決濫用抗結核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應和資源浪費等實際問題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應、治療費用、患者接受性和藥源供應等條件下，經(jīng)國內(nèi)外嚴格對照研究證實的化療方案，可供選擇作為標準方案。實踐證實，執(zhí)行標準方案符合投入效益原則。1. 活動性肺結核（含涂陽和涂陰）治療方案 |（1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。（2）歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。 ； 次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3,次，4個月。簡寫為:2H3R3Z3E3/ ! 4H3R302. 復治涂陽肺結核治療方案 復治涂陽肺結核患者強烈推薦進行藥物敏感性試驗，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納入耐藥方案治療。 復治涂陽敏感用藥方案：①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每曰一 次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6 ~ 10個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續(xù)延長治療期6 ~ 10個月。簡寫為：2HRZSE/6 ~ 10HRE。 間歇用藥方案：①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為： 2H3R3Z3S3E3/6 ~10H3R3E3。 講 授 內(nèi) 容注解 上述間歇方案為我國結核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導化療管理，以保證患者不間 斷地規(guī)律用藥。（六）耐多藥肺結核 耐藥結核病，特別是MDRTB(至少耐異煙肼和利福平）和當今出現(xiàn)的廣泛耐多藥結核病 (extensive drug resistant，XDRTB )(除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結核藥物）對全球結核病控制構成嚴峻的挑戰(zhàn)。制訂MDRTB治療方案的通則是:詳細了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結核藥物和耐藥流行情況；盡量作藥敏試；嚴格避免只選用一種新藥加到原失敗方案；WHO 推薦盡可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物；不使用交叉耐藥的藥物。治療方案至少含4種二線的敏感藥物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲胺酸。藥物劑量依體重決定。加強期應為8個月，總治療期為20個月或更長，以治療效果決定。監(jiān)測治療效果最好以痰培養(yǎng)為準。 MDRTB治療藥物的選擇見下表，第1組藥為一線抗結核藥，依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，首選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥。如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應選擇卷曲霉素。鏈霉素盡可能不用，毒性大。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第4組為口服抑菌二線抗結核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應用從小劑量250mg開始，3?5天后加大至足量。PAS也應考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。第5組藥物的療效不確定，只有當1?4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮至少選用兩種。講 授 內(nèi) 容注解 治療MDRTB結核藥物分組第一組：一線口服抗結核藥物 異煙肼（H)；利福平（R)；乙胺丁醇（E)；吡嗉酰胺（Z)；利福布丁（Rfb)a第二組： 注射用抗結核藥物 卡那霉素（Km)；阿米卡星（Am)；卷曲霉素（Cm)；鏈霉素（S）第三組：氟喹諾酮類葯物 莫西沙星（MfX)；左氧氟沙星（L163。x)；氧氟沙星(Ofe)第四組：口服抑菌二線抗結核藥物 乙硫異煙胺（Eto)；丙硫異煙胺（Pto)；環(huán)絲氨酸（Cs)；特立齊酮(Trd)；對氨基水楊酸（PAS)第五組： 療效不確切的抗結核藥物 （未被WHO推薦為MDRTB治療常規(guī)藥物） 氯法齊明（Cfz)；利奈唑胺（Lzd)；阿莫西林/克拉錐酸( Amx/Clv)；氨硫脲(Th)；克拉霉素（Clr)；高劑量異煙肼(H)b注：a WHO未把此藥包含在基本藥物中，但許多地方常規(guī)用于蛋白酶抑制的患者； b髙劑量異煙肼（H）為16?20mg/kg 如何設計MDRTB治療方案：，藥物敏感試驗發(fā)現(xiàn)對HRS耐藥答案：8ZAm( Cm) LfxPtoPAS( Cs,E)/12ZLfxPtoPAS( Cs、E) HRSEKm 耐藥，對 CmOfxPtoCsPAS 敏感。答案:8ZCmLfxPtoPAS( Cs)/12ZLfxPtoPAS( Cs)預防耐藥結核的發(fā)生的最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另一方面加強對MDRTB的及時發(fā)現(xiàn)并給予合理治療以阻止其傳播。講 授 內(nèi) 容注解九、其他治療（一）對癥治療 肺結核的一般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理?？┭欠谓Y核的常見癥狀，一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳 酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安絡血）等藥物止血。大咯血時先用垂體后葉素5?10U加 入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15?20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%(kg ? h)速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。（二）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素治療結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結核毒14癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般用潑尼松口服每日20mg，頓服，1?2周，以后每周遞減5mg，用藥時間為4?8周。（三）肺結核外科手術治療 當前肺結核外科手術治療主要的適應證是經(jīng)合理化學治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。講 授 內(nèi) 容注解十、肺結核與相關疾?。ㄒ唬〩IV/AIDS 結核病是HIV/AIDS最常見的機會感染性疾病，HIV/AIDS加速了潛伏結核的發(fā)展和感染， 是增加結核病發(fā)病最危險的因素，兩者互相產(chǎn)生不利影響，使機體自衛(wèi)防御能力喪失，病情迅速發(fā)展，死亡率極高。在HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV與結核分枝桿菌雙重感染所致。HIV與結核分枝桿菌雙重感染病例的臨床表現(xiàn)是癥狀和體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結腫大，可有觸痛，肺部X線影像經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結團塊，下葉病變多見，胸膜和心包有滲出等，結核菌素試驗常為陰性，應多次查痰。治療過程中常出現(xiàn)藥物不良反應。HIV/AIDS 易產(chǎn)生 MDRTB 和 XDRTB。(二）肝炎異煙肼、利福平和吡嗉酰胺均有潛在的肝毒性作用，用藥前和用藥過程中應定期監(jiān)測肝功能。嚴重肝損害的發(fā)生率為1%，但約20%患者可出現(xiàn)無癥狀的輕度轉氨酶升高，無需停藥，但應注意觀察，絕大多數(shù)的轉氨酶可恢復正常。如有食欲不良、黃疸或肝大應立即停藥，直至肝功 能恢復正常。在傳染性肝炎流行區(qū)，確定肝炎的原因比較困難。如肝炎嚴重，肺結核又必須治療，可考慮使用2SHE/10HE方案。（三）糖尿病 糖尿病合并肺結核有逐年增高趨勢。兩病互相影響，糖尿病對肺結核治療的不利影響比較顯著，肺結核的治療必須在控制糖尿病的基礎上才能奏效。肺結核講 授 內(nèi) 容注解合并糖尿病的化療原則與單純肺結核相同，只是治療期可適當延長。（四）矽肺（硅沉著病）矽肺患者是并發(fā)肺結核的高危人群。III期矽肺患者合并肺結核的比例可高達50%以上。 矽肺合并結核的診斷強調(diào)多次查痰，特別是采用培養(yǎng)法。矽肺合并結核的治療與單純肺結核的治療相同。十一、結核病控制策略與措施（一）全程督導化學治療 全程督導化療是指肺結核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務人員或經(jīng)培訓的家庭督導員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。督導化療可以提高治療依從性和治愈率，并減少多耐藥病例的發(fā)生。（二）病例報告和轉診 按《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結核屬于乙類傳染病。各級醫(yī)療預防機構要專人負責，做到及時、準確、完整地報告肺結核疫情。同時要做好轉診工作。（三）病例登記和管理 由于肺結核具有病程較長、易復發(fā)和具有傳染性等特點，必須要長期隨訪，掌握患者從發(fā)病、治療到治愈的全過程。通過對確診肺結核病例的登記達到掌握疫情和便于管理的目的。(四）卡介苗接種普遍認為卡介苗接種對預防成年人肺結核的效果很差，但對預防常發(fā)生在兒童的講 授 內(nèi) 容注解結核性腦膜炎和粟粒型結核有較好作用。新生兒進行卡介苗接種后，仍須注意采取與肺結核患者隔離的措施。（五）預防性化學治療 主要應用于受結核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群，包括HIV感染者、涂陽肺結核患者的密切接觸者、未經(jīng)治療的肺部硬結纖維病灶（無活動性）、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、兒童青少年結核菌素試驗硬結直徑 15mm者等。常用異 煙肼300mg/d，頓服6 ~9個月，兒童用量為4 ~8mg/kg；或利福平和異煙肼，每日頓服3個月；或利福噴汀和異煙肼每周3次3個月。最近研究發(fā)現(xiàn)異煙肼和利福噴汀每周一次用藥共12次(3 個月），效果與上述方案效果一致，但尚待更多的驗證。