【導讀】人們之間、醫(yī)學與社會之間倫理道德關系的科學。醫(yī)學倫理學具有如下三個方面的特征：。醫(yī)學倫理學的理論、規(guī)范來。醫(yī)學實踐既是醫(yī)學倫理學的基礎、動力，又是醫(yī)學倫理學的目的和檢驗醫(yī)學倫理。學理論正確性的惟一標準?！熬人婪鰝?、“為醫(yī)者仁”等倫理道德原則為醫(yī)學工作者自覺地繼承、恪守，并。在醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展中不斷發(fā)揚光大?，F(xiàn)為診治疾病手段的進步，而且表現(xiàn)為醫(yī)學道德的進步。與新的預防、診斷、治療方法相對。儒家稱醫(yī)學為“仁術”，醫(yī)師是“仁者”。醫(yī)務工作者擔負著維護人們健康，以及預防、診治疾病的任務，其特殊的工。作性質要求醫(yī)師必須具有高尚的職業(yè)道德。歷代醫(yī)家認為，道德高尚是醫(yī)師角色的重要特征，本身并不存在道德性。時，最大限度地促進人類全面身心健康。不傷害原則指在診療過程中不使病人的身心受到損傷。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可行人工

　　

【正文】 診斷、治療的倫理原則 ： 由于基因診斷、治療存在著倫理爭論，加之它還處在臨床實驗階段，因此提出以下倫理原 則以規(guī)范醫(yī)務人員的行為。 1）尊重病人的原則：通過基因診斷而發(fā)現(xiàn)有基因缺陷的病人，醫(yī)務人員應該像對待健康人或其他病人一樣，尊重其人格和權利，不能僅僅作為研究或實驗對象，更不能在某種利益或壓力的驅動下?lián)p害病人的利益。 2）知情同意的原則：在實施基因診斷、治療前，醫(yī)務人員必須向患者或其家屬作出相應的適當解釋，讓其對相關的主要問題的信息充分理解，然后作出是否接受基因診斷、治療的決定，在知情同意的前提下實施基因診斷和治療。 3）有益于病人的原則：在實施基因治療前，醫(yī)務人員必須確信：①其他療法無效而基因治 療有效。②在動物實驗的基礎上，對運用人體的療效與危險作出評估，并且預期療效大于危險。③保證新基因正確插入靶細胞并保存足夠長的時間且充分發(fā)揮作用，而且在細胞內適當的水平表達。④將治療方案報請有關部門審批。總之，要使基因治療確保對病人有益。 4）保守秘密的原則：為實施基因診斷、治療的患者保守秘密，這是醫(yī)務人員的道德義務。但是，如果在適當的范圍內公布病情，能夠使其他人受益比對本人帶來的副作用大，在征得病人的同意后可以適當解密。 干細胞是一種具有多向分化潛能和自我復制功能的早期 未分化細胞。人類胚胎早期的干細胞可以分化成人體 200 多種細胞類型，因而是全能干細胞。 （ 1）人類胚胎干細胞研究和應用的倫理問題 ： 人類胚胎干細胞的研究和應用目前存在著倫理爭論，爭論的焦點是胚胎是不是生命、應不應該得到尊重的問題。反對利用人類胚胎進行干細胞研究和應用的人士，堅持胚胎就是生命，利用其研究和應用是褻瀆神靈、侮辱和踐踏生命的尊嚴，并且如果利用克隆人的胚胎進行研究，那么遲早會導致克隆人。支持利用人類胚胎進行干細胞研究和應用的科學家，認為胚胎雖是生命，但還不是人（指利用 14 天前的胚胎研究），而利用其研 究和應用干細胞可以治療多種疾病和挽救生命，這才是對人類的最高尊重。同時，后者也強調只允許治療性克隆，不準許生殖性克隆，即使治療性克隆也要經嚴格審查和接受監(jiān)督。 （ 2）人類胚胎干細胞研究和應用的倫理原則 ： 人類胚胎干細胞的研究和應用，對于有效地治療人類多種疾病，維護和促進人類的健康具有巨大的潛在價值，但同時也引發(fā)了若干社會、倫理和法律問題。因此，提出以下倫理原則，以規(guī)范人類胚胎干細胞的研究和應用 ： 1）尊重的原則：胚胎是人類的生物學生命，具有一定的價值，應該得到人的尊重，沒有充分理由不能隨意操縱和毀掉胚 胎。胚胎干細胞研究對于治療人類多種疾病具有潛在價值，因此有理由允許和支持利用胚胎進行干細胞研究。 2）知情同意的原則：必須告知人工流產下的胎兒組織或體外受精成功后剩余的胚胎的潛在捐獻者、配子或體細胞的潛在捐獻者有關干細胞研究的信息，獲得他們自由表示的同意，并給予保密；同樣，將來在將干細胞研究用于臨床時，也必須將有關信息告知受試病人及其家屬，獲得他們的自由同意，并給予保密。 17 3）安全和有效的原則：在使用人類胚胎干細胞治療疾病時，必須經動物實驗有效，并設法避免給病人帶來傷害，臨床試驗應遵照國家藥品監(jiān)督管 理局有關新藥臨床試驗和基因治療的規(guī)范。 4）防止商品化的原則：應提倡捐贈進行人類胚胎干細胞研究所需的組織和細胞，禁止一切形式的生產、制造、銷售、買賣配子、胚胎和胎兒組織的行為。 現(xiàn)代意義上的臨終關懷是一種“特殊服務”，即對臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護，包括醫(yī)療、護理、心理、倫理和社會等各方面，目的在于使臨終病人的生存質量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到慰藉和居喪照護。 （ 1）臨終關懷的倫理意義 ： 自英國桑德斯（ D C Saunders）博士創(chuàng)立現(xiàn)代的 臨終關懷事業(yè)以來，逐漸受到世人的關注和支持，并使之迅速發(fā)展，這是因為該項事業(yè)具有特殊的倫理意義，具體表現(xiàn)在：①它是人道主義在醫(yī)學領域內的升華。②它體現(xiàn)了生命神圣、質量和價值的統(tǒng)一。③它展示了人類文明的進步。 （ 2）臨終關懷的道德要求 ： 臨終關懷的實施，對醫(yī)務人員提出了以下道德要求：認識和理解臨終病人；尊重臨終病人的權利；滿足臨終病人的意愿；重視臨終病人的生命質量；維護臨終病人的生命尊嚴；同情和關心臨終病人的家屬等。 死亡是生命活動和新陳代謝的終止。長期以來，人們判定一個人死亡是以心肺功能的停止為標準。 1968 年召開的世界第 22 屆醫(yī)學大會上，美國哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，即將腦死亡確定為人的死亡標準。 （ 1）腦死亡的哈佛標準 ： 哈佛大學醫(yī)學院提出的腦死亡有四條具體標準（簡稱哈佛標準）：①對外部刺激和內部需要無接受性和反應性，即病人處于不可逆的深度昏迷，完全喪失了對外界刺激和內部需要的所有感受能力，以及由此引起的反應性全部消失。②自主的肌肉運動和自主呼吸消失。③誘導反射消失。④腦電圖示腦電波平直。對以上四條標準還要持續(xù) 24 小時觀察，反復測試其結果無變化 ，并排除體溫過低（＜ ℃）或剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經系統(tǒng)抑制劑的病例，即可宣布病人死亡。 （ 2）執(zhí)行腦死亡標準的倫理意義 ： 執(zhí)行腦死亡標準而取代傳統(tǒng)的死亡標準，其倫理意義表現(xiàn)在：有利于科學地確定死亡，維護了人的生命；有利于節(jié)約衛(wèi)生資源；有利于器官移植的開展。因而，繼哈佛標準后，不少國家和組織也相繼提出了腦死亡標準，我國也正在制定之中。 現(xiàn)代意義上的安樂死是指那些在目前醫(yī)學條件下患有不治之癥、瀕臨死亡且非常痛苦的病人，其本人或家屬誠懇委托醫(yī)生使用藥物或其他方式以盡可能無痛苦狀態(tài)下結 束生命的一種臨終處置。 （ 1）主動安樂死與被動安樂死的區(qū)別 ： 根據安樂死實施中“作為”與“不作為”將其分為主動（積極）安樂死和被動（消極）安樂死。前者是指對符合安樂死條件的病人，醫(yī)生使用藥物或其他方式盡快結束病人的痛苦生命，讓其安寧、舒適地死去，對此目前爭議較大；后者是指對符合安樂死條件的病人，醫(yī)生停止使用搶救措施而僅給適當的維持治療或者撤除所有的治療和搶救措施，任其自然死去，這在醫(yī)療實踐中早有實施。從以上可以看出，主動安樂死與被動安樂死是有區(qū)別的。 （ 2）安樂死的倫理爭論 ： 安樂死的倫理爭論由來已久， 至今也難以統(tǒng)一。反對安樂死 18 的理由主要有：安樂死是變相殺人，安樂死與醫(yī)務人員救死扶傷的神圣職責是背道而馳的；醫(yī)生不可殺人，只有法律部門才能量罪結束一個人的生命；人有生的權利，任何情況下都不能主動促其死亡，否則是違背人道原則的；安樂死是以不可逆的診斷為前提的，它有可能使病人錯過可以自己改善的機會，繼續(xù)治療可能恢復的機會和在實踐中發(fā)現(xiàn)新治療方法的機會；安樂死不利于醫(yī)學科學的發(fā)展。支持安樂死的理由主要有：有利于病人的自身利益；從生命價值原則出發(fā)，人應該尊重生命，同時也應該接受死亡；有利于衛(wèi)生資源的公正分配等。 （ 3）國際安樂死的立法狀況 ： 1977 年美國有 40 個州通過了《死亡權利法案》，該法案要求醫(yī)生尊重病人的權利，尊重他們臨終時不采用人工手段延長其生命的意愿。在澳大利亞北部，司法部門宣布從 1996 年 7 月 1 日起在法律上承認醫(yī)生可以實行有條件的主動安樂死，但在九個月后聯(lián)邦議會推翻了這個法律。 1997 年美國的俄勒岡州也開始實施有條件的主動安樂死，雖然面臨著聯(lián)邦政府司法部門的干預，但目前安樂死法律繼續(xù)有效。 2020 年荷蘭上、下院均已通過有條件的主動安樂死立法，使荷蘭成為世界上第一個安樂死合法化的國家?，F(xiàn)在，國際上倡導安樂 死的人們在為安樂死的合法化而努力，其中比利時政府已經表示將通過法律草案而使安樂死合法化，因而比利時有望成為世界上第二個使安樂死合法化的國家。 第八單元 醫(yī)學倫理學文獻 一、《希波克拉底誓言》 希波克拉底（ Hippocrates，公元前 460337 年）是古希臘醫(yī)學家，西方醫(yī)學的奠基人。他提出了“液體學說”和機能整體的觀點。他的主要著作《希波克拉底文集》中，有很多部分談到了醫(yī)學道德問題，其中“誓言”充分體現(xiàn)了希波克拉底學派的道德理想，也反映出當時醫(yī)學團體和行會組織的倫理準則。“誓言”中提出不傷害 原則、為病人利益原則和保密原則，成為西方醫(yī)學道德的傳統(tǒng)和規(guī)范，對后世具有廣泛影響，也成為后來學醫(yī)者宣誓的誓詞。當然，“誓言”本身也有時代的局限性。 二、“大醫(yī)精誠” “大醫(yī)精誠”是我國唐代偉大醫(yī)學家孫思邈（公元 581682 年）的名著《千金要方》中的一個篇章，他在文中主張大醫(yī)必須“精”和“誠”。所謂“精”就是要求醫(yī)家不斷地學習、提高醫(yī)療技術，達到醫(yī)術精湛；所謂“誠”就是強調醫(yī)家應具有高尚的醫(yī)學道德，并明確指出醫(yī)家要有“大慈惻隱之心”，不得追求名利，對病人應當“普同一等”、“一心赴救”、認真負責， 不得浮夸自吹、詆毀他人等。只有具備“精”和“誠”的醫(yī)家才是“大醫(yī)”，即高尚優(yōu)秀的醫(yī)家。孫思邈本人身體力行，不但醫(yī)術精湛，而且醫(yī)德高尚，為歷代醫(yī)家所推崇，也是我國醫(yī)學史上醫(yī)學道德的開拓者。 三、《紀念白求恩》 諾爾曼白求恩是加拿大共產黨員，著名的醫(yī)生。 1937 年中國抗日戰(zhàn)爭爆發(fā)，他率領一個由加拿大人和美國人組成的醫(yī)療隊來到中國解放區(qū)， 1938 年 4 月經延安轉赴晉察冀邊區(qū)， 1939 年 11 月 12 日因醫(yī)治傷員受感染中毒而逝世于河北省完縣。白求恩同志逝世不久，毛澤東同志發(fā)表了《紀念白求恩》一文，號召每個共 產黨員都要學習白求恩醫(yī)生的國際主義和共產主義精神，學習他毫無自私自利、對工作極端負責、對同志對人民極端熱忱、對技術 19 精益求精的精神等?！都o念白求恩》一文不僅對共產黨員，而且對解放區(qū)的軍民、特別是醫(yī)務人員都有起到了鼓舞作用，并以白求恩同志為楷模，涌現(xiàn)出了不少白求恩式的戰(zhàn)士。白求恩同志的精神至今活在人們的心里，一直是我國人民、特別是醫(yī)務人員的一面旗幟。 四、《紐倫堡法典》 第二次世界大戰(zhàn)時，德國納粹分子借用科學實驗和優(yōu)生之名，用人體實驗殺死了 600萬猶太人、戰(zhàn)俘及其他無辜者，這些人被納粹統(tǒng)稱為“沒有價 值的生命”。主持這次慘無人道實驗的，除納粹黨官員外，還有許多醫(yī)學教授和高級專家。德國戰(zhàn)敗后，這些為首分子被作為戰(zhàn)犯交紐倫堡國際軍事法庭審判，其中有 23 名醫(yī)學方面的戰(zhàn)犯。同時，紐倫堡法庭還制定了人體實驗的基本原則，作為國際上進行人體實驗的行為規(guī)范，即《紐倫堡法典》（ The Nuremberg Code），并于 1946 年公布于世。 五、《赫爾辛基宣言》 為杜絕法西斯分子任意把人當做試驗品的非人道行為，保障醫(yī)學科學的健康發(fā)展和人類的自身利益，世界衛(wèi)生組織和一些國家的醫(yī)學界、法學界人士曾多次研究人體實驗 的原則。1964 年在芬蘭的赫爾辛基召開的第 18 屆世界醫(yī)學大會上又通過了《赫爾辛基宣言》（ Declaration of Helsinki），至今進行了多次修改，這是一份包括以人作為受試對象的生物醫(yī)學研究的倫理原則和限制條件，也是關于人體實驗的第二個國際文件，比《紐倫堡法典》更加全面、具體和完善。 六、《夏威夷宣言》 1977 年在美國夏威夷召開的第六屆世界精神病學大會上一致通過了《夏威夷宣言》（ Declaration of Hawaii），該宣言除了重申醫(yī)學良心和慎獨外，還為精神科醫(yī)生制定了在醫(yī)療、 教學和科研實踐中應遵循的道德準則，以規(guī)范全世界精神科醫(yī)生的行為。