【導(dǎo)讀】人們之間、醫(yī)學(xué)與社會之間倫理道德關(guān)系的科學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有如下三個方面的特征：。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、規(guī)范來。醫(yī)學(xué)實踐既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)、動力，又是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的目的和檢驗醫(yī)學(xué)倫理。學(xué)理論正確性的惟一標(biāo)準(zhǔn)?！熬人婪鰝?、“為醫(yī)者仁”等倫理道德原則為醫(yī)學(xué)工作者自覺地繼承、恪守，并。在醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展中不斷發(fā)揚光大?，F(xiàn)為診治疾病手段的進(jìn)步，而且表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)道德的進(jìn)步。與新的預(yù)防、診斷、治療方法相對。儒家稱醫(yī)學(xué)為“仁術(shù)”，醫(yī)師是“仁者”。醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)負(fù)著維護(hù)人們健康，以及預(yù)防、診治疾病的任務(wù)，其特殊的工。作性質(zhì)要求醫(yī)師必須具有高尚的職業(yè)道德。歷代醫(yī)家認(rèn)為，道德高尚是醫(yī)師角色的重要特征，本身并不存在道德性。時，最大限度地促進(jìn)人類全面身心健康。不傷害原則指在診療過程中不使病人的身心受到損傷。如當(dāng)妊娠危及胎兒母親的生命時，可行人工

　　

【正文】 診斷、治療的倫理原則 ： 由于基因診斷、治療存在著倫理爭論，加之它還處在臨床實驗階段，因此提出以下倫理原 則以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。 1）尊重病人的原則：通過基因診斷而發(fā)現(xiàn)有基因缺陷的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該像對待健康人或其他病人一樣，尊重其人格和權(quán)利，不能僅僅作為研究或?qū)嶒瀸ο?，更不能在某種利益或壓力的驅(qū)動下?lián)p害病人的利益。 2）知情同意的原則：在實施基因診斷、治療前，醫(yī)務(wù)人員必須向患者或其家屬作出相應(yīng)的適當(dāng)解釋，讓其對相關(guān)的主要問題的信息充分理解，然后作出是否接受基因診斷、治療的決定，在知情同意的前提下實施基因診斷和治療。 3）有益于病人的原則：在實施基因治療前，醫(yī)務(wù)人員必須確信：①其他療法無效而基因治 療有效。②在動物實驗的基礎(chǔ)上，對運用人體的療效與危險作出評估，并且預(yù)期療效大于危險。③保證新基因正確插入靶細(xì)胞并保存足夠長的時間且充分發(fā)揮作用，而且在細(xì)胞內(nèi)適當(dāng)?shù)乃奖磉_(dá)。④將治療方案報請有關(guān)部門審批?？傊?，要使基因治療確保對病人有益。 4）保守秘密的原則：為實施基因診斷、治療的患者保守秘密，這是醫(yī)務(wù)人員的道德義務(wù)。但是，如果在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)公布病情，能夠使其他人受益比對本人帶來的副作用大，在征得病人的同意后可以適當(dāng)解密。 干細(xì)胞是一種具有多向分化潛能和自我復(fù)制功能的早期 未分化細(xì)胞。人類胚胎早期的干細(xì)胞可以分化成人體 200 多種細(xì)胞類型，因而是全能干細(xì)胞。 （ 1）人類胚胎干細(xì)胞研究和應(yīng)用的倫理問題 ： 人類胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用目前存在著倫理爭論，爭論的焦點是胚胎是不是生命、應(yīng)不應(yīng)該得到尊重的問題。反對利用人類胚胎進(jìn)行干細(xì)胞研究和應(yīng)用的人士，堅持胚胎就是生命，利用其研究和應(yīng)用是褻瀆神靈、侮辱和踐踏生命的尊嚴(yán)，并且如果利用克隆人的胚胎進(jìn)行研究，那么遲早會導(dǎo)致克隆人。支持利用人類胚胎進(jìn)行干細(xì)胞研究和應(yīng)用的科學(xué)家，認(rèn)為胚胎雖是生命，但還不是人（指利用 14 天前的胚胎研究），而利用其研 究和應(yīng)用干細(xì)胞可以治療多種疾病和挽救生命，這才是對人類的最高尊重。同時，后者也強(qiáng)調(diào)只允許治療性克隆，不準(zhǔn)許生殖性克隆，即使治療性克隆也要經(jīng)嚴(yán)格審查和接受監(jiān)督。 （ 2）人類胚胎干細(xì)胞研究和應(yīng)用的倫理原則 ： 人類胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用，對于有效地治療人類多種疾病，維護(hù)和促進(jìn)人類的健康具有巨大的潛在價值，但同時也引發(fā)了若干社會、倫理和法律問題。因此，提出以下倫理原則，以規(guī)范人類胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用 ： 1）尊重的原則：胚胎是人類的生物學(xué)生命，具有一定的價值，應(yīng)該得到人的尊重，沒有充分理由不能隨意操縱和毀掉胚 胎。胚胎干細(xì)胞研究對于治療人類多種疾病具有潛在價值，因此有理由允許和支持利用胚胎進(jìn)行干細(xì)胞研究。 2）知情同意的原則：必須告知人工流產(chǎn)下的胎兒組織或體外受精成功后剩余的胚胎的潛在捐獻(xiàn)者、配子或體細(xì)胞的潛在捐獻(xiàn)者有關(guān)干細(xì)胞研究的信息，獲得他們自由表示的同意，并給予保密；同樣，將來在將干細(xì)胞研究用于臨床時，也必須將有關(guān)信息告知受試病人及其家屬，獲得他們的自由同意，并給予保密。 17 3）安全和有效的原則：在使用人類胚胎干細(xì)胞治療疾病時，必須經(jīng)動物實驗有效，并設(shè)法避免給病人帶來傷害，臨床試驗應(yīng)遵照國家藥品監(jiān)督管 理局有關(guān)新藥臨床試驗和基因治療的規(guī)范。 4）防止商品化的原則：應(yīng)提倡捐贈進(jìn)行人類胚胎干細(xì)胞研究所需的組織和細(xì)胞，禁止一切形式的生產(chǎn)、制造、銷售、買賣配子、胚胎和胎兒組織的行為。 現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷是一種“特殊服務(wù)”，即對臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護(hù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和社會等各方面，目的在于使臨終病人的生存質(zhì)量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到慰藉和居喪照護(hù)。 （ 1）臨終關(guān)懷的倫理意義 ： 自英國桑德斯（ D C Saunders）博士創(chuàng)立現(xiàn)代的 臨終關(guān)懷事業(yè)以來，逐漸受到世人的關(guān)注和支持，并使之迅速發(fā)展，這是因為該項事業(yè)具有特殊的倫理意義，具體表現(xiàn)在：①它是人道主義在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的升華。②它體現(xiàn)了生命神圣、質(zhì)量和價值的統(tǒng)一。③它展示了人類文明的進(jìn)步。 （ 2）臨終關(guān)懷的道德要求 ： 臨終關(guān)懷的實施，對醫(yī)務(wù)人員提出了以下道德要求：認(rèn)識和理解臨終病人；尊重臨終病人的權(quán)利；滿足臨終病人的意愿；重視臨終病人的生命質(zhì)量；維護(hù)臨終病人的生命尊嚴(yán)；同情和關(guān)心臨終病人的家屬等。 死亡是生命活動和新陳代謝的終止。長期以來，人們判定一個人死亡是以心肺功能的停止為標(biāo)準(zhǔn)。 1968 年召開的世界第 22 屆醫(yī)學(xué)大會上，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，即將腦死亡確定為人的死亡標(biāo)準(zhǔn)。 （ 1）腦死亡的哈佛標(biāo)準(zhǔn) ： 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的腦死亡有四條具體標(biāo)準(zhǔn)（簡稱哈佛標(biāo)準(zhǔn)）：①對外部刺激和內(nèi)部需要無接受性和反應(yīng)性，即病人處于不可逆的深度昏迷，完全喪失了對外界刺激和內(nèi)部需要的所有感受能力，以及由此引起的反應(yīng)性全部消失。②自主的肌肉運動和自主呼吸消失。③誘導(dǎo)反射消失。④腦電圖示腦電波平直。對以上四條標(biāo)準(zhǔn)還要持續(xù) 24 小時觀察，反復(fù)測試其結(jié)果無變化 ，并排除體溫過低（＜ ℃）或剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的病例，即可宣布病人死亡。 （ 2）執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義 ： 執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)而取代傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，其倫理意義表現(xiàn)在：有利于科學(xué)地確定死亡，維護(hù)了人的生命；有利于節(jié)約衛(wèi)生資源；有利于器官移植的開展。因而，繼哈佛標(biāo)準(zhǔn)后，不少國家和組織也相繼提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，我國也正在制定之中。 現(xiàn)代意義上的安樂死是指那些在目前醫(yī)學(xué)條件下患有不治之癥、瀕臨死亡且非常痛苦的病人，其本人或家屬誠懇委托醫(yī)生使用藥物或其他方式以盡可能無痛苦狀態(tài)下結(jié) 束生命的一種臨終處置。 （ 1）主動安樂死與被動安樂死的區(qū)別 ： 根據(jù)安樂死實施中“作為”與“不作為”將其分為主動（積極）安樂死和被動（消極）安樂死。前者是指對符合安樂死條件的病人，醫(yī)生使用藥物或其他方式盡快結(jié)束病人的痛苦生命，讓其安寧、舒適地死去，對此目前爭議較大；后者是指對符合安樂死條件的病人，醫(yī)生停止使用搶救措施而僅給適當(dāng)?shù)木S持治療或者撤除所有的治療和搶救措施，任其自然死去，這在醫(yī)療實踐中早有實施。從以上可以看出，主動安樂死與被動安樂死是有區(qū)別的。 （ 2）安樂死的倫理爭論 ： 安樂死的倫理爭論由來已久， 至今也難以統(tǒng)一。反對安樂死 18 的理由主要有：安樂死是變相殺人，安樂死與醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的神圣職責(zé)是背道而馳的；醫(yī)生不可殺人，只有法律部門才能量罪結(jié)束一個人的生命；人有生的權(quán)利，任何情況下都不能主動促其死亡，否則是違背人道原則的；安樂死是以不可逆的診斷為前提的，它有可能使病人錯過可以自己改善的機(jī)會，繼續(xù)治療可能恢復(fù)的機(jī)會和在實踐中發(fā)現(xiàn)新治療方法的機(jī)會；安樂死不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。支持安樂死的理由主要有：有利于病人的自身利益；從生命價值原則出發(fā)，人應(yīng)該尊重生命，同時也應(yīng)該接受死亡；有利于衛(wèi)生資源的公正分配等。 （ 3）國際安樂死的立法狀況 ： 1977 年美國有 40 個州通過了《死亡權(quán)利法案》，該法案要求醫(yī)生尊重病人的權(quán)利，尊重他們臨終時不采用人工手段延長其生命的意愿。在澳大利亞北部，司法部門宣布從 1996 年 7 月 1 日起在法律上承認(rèn)醫(yī)生可以實行有條件的主動安樂死，但在九個月后聯(lián)邦議會推翻了這個法律。 1997 年美國的俄勒岡州也開始實施有條件的主動安樂死，雖然面臨著聯(lián)邦政府司法部門的干預(yù)，但目前安樂死法律繼續(xù)有效。 2020 年荷蘭上、下院均已通過有條件的主動安樂死立法，使荷蘭成為世界上第一個安樂死合法化的國家。現(xiàn)在，國際上倡導(dǎo)安樂 死的人們在為安樂死的合法化而努力，其中比利時政府已經(jīng)表示將通過法律草案而使安樂死合法化，因而比利時有望成為世界上第二個使安樂死合法化的國家。 第八單元 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻(xiàn) 一、《希波克拉底誓言》 希波克拉底（ Hippocrates，公元前 460337 年）是古希臘醫(yī)學(xué)家，西方醫(yī)學(xué)的奠基人。他提出了“液體學(xué)說”和機(jī)能整體的觀點。他的主要著作《希波克拉底文集》中，有很多部分談到了醫(yī)學(xué)道德問題，其中“誓言”充分體現(xiàn)了希波克拉底學(xué)派的道德理想，也反映出當(dāng)時醫(yī)學(xué)團(tuán)體和行會組織的倫理準(zhǔn)則?！笆难浴敝刑岢霾粋?原則、為病人利益原則和保密原則，成為西方醫(yī)學(xué)道德的傳統(tǒng)和規(guī)范，對后世具有廣泛影響，也成為后來學(xué)醫(yī)者宣誓的誓詞。當(dāng)然，“誓言”本身也有時代的局限性。 二、“大醫(yī)精誠” “大醫(yī)精誠”是我國唐代偉大醫(yī)學(xué)家孫思邈（公元 581682 年）的名著《千金要方》中的一個篇章，他在文中主張大醫(yī)必須“精”和“誠”。所謂“精”就是要求醫(yī)家不斷地學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療技術(shù)，達(dá)到醫(yī)術(shù)精湛；所謂“誠”就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)家應(yīng)具有高尚的醫(yī)學(xué)道德，并明確指出醫(yī)家要有“大慈惻隱之心”，不得追求名利，對病人應(yīng)當(dāng)“普同一等”、“一心赴救”、認(rèn)真負(fù)責(zé)， 不得浮夸自吹、詆毀他人等。只有具備“精”和“誠”的醫(yī)家才是“大醫(yī)”，即高尚優(yōu)秀的醫(yī)家。孫思邈本人身體力行，不但醫(yī)術(shù)精湛，而且醫(yī)德高尚，為歷代醫(yī)家所推崇，也是我國醫(yī)學(xué)史上醫(yī)學(xué)道德的開拓者。 三、《紀(jì)念白求恩》 諾爾曼白求恩是加拿大共產(chǎn)黨員，著名的醫(yī)生。 1937 年中國抗日戰(zhàn)爭爆發(fā)，他率領(lǐng)一個由加拿大人和美國人組成的醫(yī)療隊來到中國解放區(qū)， 1938 年 4 月經(jīng)延安轉(zhuǎn)赴晉察冀邊區(qū)， 1939 年 11 月 12 日因醫(yī)治傷員受感染中毒而逝世于河北省完縣。白求恩同志逝世不久，毛澤東同志發(fā)表了《紀(jì)念白求恩》一文，號召每個共 產(chǎn)黨員都要學(xué)習(xí)白求恩醫(yī)生的國際主義和共產(chǎn)主義精神，學(xué)習(xí)他毫無自私自利、對工作極端負(fù)責(zé)、對同志對人民極端熱忱、對技術(shù) 19 精益求精的精神等。《紀(jì)念白求恩》一文不僅對共產(chǎn)黨員，而且對解放區(qū)的軍民、特別是醫(yī)務(wù)人員都有起到了鼓舞作用，并以白求恩同志為楷模，涌現(xiàn)出了不少白求恩式的戰(zhàn)士。白求恩同志的精神至今活在人們的心里，一直是我國人民、特別是醫(yī)務(wù)人員的一面旗幟。 四、《紐倫堡法典》 第二次世界大戰(zhàn)時，德國納粹分子借用科學(xué)實驗和優(yōu)生之名，用人體實驗殺死了 600萬猶太人、戰(zhàn)俘及其他無辜者，這些人被納粹統(tǒng)稱為“沒有價 值的生命”。主持這次慘無人道實驗的，除納粹黨官員外，還有許多醫(yī)學(xué)教授和高級專家。德國戰(zhàn)敗后，這些為首分子被作為戰(zhàn)犯交紐倫堡國際軍事法庭審判，其中有 23 名醫(yī)學(xué)方面的戰(zhàn)犯。同時，紐倫堡法庭還制定了人體實驗的基本原則，作為國際上進(jìn)行人體實驗的行為規(guī)范，即《紐倫堡法典》（ The Nuremberg Code），并于 1946 年公布于世。 五、《赫爾辛基宣言》 為杜絕法西斯分子任意把人當(dāng)做試驗品的非人道行為，保障醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展和人類的自身利益，世界衛(wèi)生組織和一些國家的醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界人士曾多次研究人體實驗 的原則。1964 年在芬蘭的赫爾辛基召開的第 18 屆世界醫(yī)學(xué)大會上又通過了《赫爾辛基宣言》（ Declaration of Helsinki），至今進(jìn)行了多次修改，這是一份包括以人作為受試對象的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則和限制條件，也是關(guān)于人體實驗的第二個國際文件，比《紐倫堡法典》更加全面、具體和完善。 六、《夏威夷宣言》 1977 年在美國夏威夷召開的第六屆世界精神病學(xué)大會上一致通過了《夏威夷宣言》（ Declaration of Hawaii），該宣言除了重申醫(yī)學(xué)良心和慎獨外，還為精神科醫(yī)生制定了在醫(yī)療、 教學(xué)和科研實踐中應(yīng)遵循的道德準(zhǔn)則，以規(guī)范全世界精神科醫(yī)生的行為。