【正文】 不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□3火災(zāi)隱患整改不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□重要環(huán)節(jié)管理4消防安全重點(diǎn)部位管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□5用火管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□6用電管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□7電器產(chǎn)品、燃?xì)庥镁呤袌?chǎng)準(zhǔn)入及其管線敷設(shè)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□8易燃易爆場(chǎng)所電氣設(shè)備、線路不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□9易燃易爆危險(xiǎn)品管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□10共用建筑管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□11舉辦集會(huì)、焰火晚會(huì)、燈會(huì)等具有火災(zāi)危險(xiǎn)的大型活動(dòng)管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□建筑防火和消防設(shè)施管理12防火間距不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□13防火分區(qū)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□14防煙分區(qū)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□15消防車通道不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□16消防車作業(yè)區(qū)域不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□17疏散通道不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□18安全出口不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□19疏散逃生設(shè)施不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□20窗口、陽臺(tái)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□21安全疏散指示圖不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□22容納人數(shù)核定與公示不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□23消防控制室管理不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□24消防供配電設(shè)施不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□25火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□26消防供水設(shè)施不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□27自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□28泡沫滅火系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□29氣體滅火系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□30機(jī)械加壓送風(fēng)系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□31機(jī)械排煙系統(tǒng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□32防火分隔設(shè)施不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□33滅火器不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□34維護(hù)保養(yǎng)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□35年度功能檢驗(yàn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□36消防設(shè)施檔案不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□37消防遠(yuǎn)程監(jiān)控不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□消防安全標(biāo)志、標(biāo)識(shí)管理38安全疏散標(biāo)志不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□39消防設(shè)施、器材標(biāo)識(shí)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□40禁火禁煙禁水標(biāo)志不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□41公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格標(biāo)識(shí)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□建筑室內(nèi)裝修42建筑內(nèi)部裝修材料不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 消防宣傳教育評(píng)估檢查表評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估子項(xiàng)評(píng)估依據(jù)評(píng)估情況評(píng)估等級(jí)消防宣傳1經(jīng)常性消防宣傳教育不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□2消防宣傳教育人員不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□3宣傳教育檔案不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□消防培訓(xùn)4公眾消防教育不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□5新員工培訓(xùn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□6員工定期培訓(xùn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□7培訓(xùn)內(nèi)容不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□8專門培訓(xùn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□9培訓(xùn)檔案不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□10證書存檔、放置、張貼不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 滅火救援管理評(píng)估檢查表評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估子項(xiàng)評(píng)估依據(jù)評(píng)估情況評(píng)估等級(jí)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案1滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案編制不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□2滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□3滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案修訂不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□4滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案實(shí)施不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□專職、志愿消防隊(duì)5專職消防隊(duì)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□6志愿消防隊(duì)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□消防執(zhí)勤點(diǎn)7消防執(zhí)勤點(diǎn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□消防信息箱8消防信息箱不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 火災(zāi)公眾責(zé)任險(xiǎn)評(píng)估檢查表評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估子項(xiàng)評(píng)估依據(jù)評(píng)估情況評(píng)估等級(jí)火災(zāi)公眾責(zé)任險(xiǎn)1火災(zāi)公眾責(zé)任險(xiǎn)不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)自我評(píng)估檢查表評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估子項(xiàng)評(píng)估依據(jù)評(píng)估情況評(píng)估等級(jí)消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)自我評(píng)估1消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)自我評(píng)估不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 消防安全信息備案評(píng)估檢查表評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估子項(xiàng)評(píng)估依據(jù)評(píng)估情況評(píng)估等級(jí)消防安全信息備案1備案內(nèi)容不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□2變更備案不 涉 及□ 合 格□基本合格□ 不合格□評(píng)估員： 被評(píng)估單位負(fù)責(zé)人 年 月 日火災(zāi)高危單位名稱消防安全評(píng)估報(bào)告評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱：資質(zhì)證書編號(hào)：（消防安全評(píng)估機(jī)構(gòu)公章）火災(zāi)高危單位消防安全評(píng)估結(jié)論被評(píng)估單位名稱被評(píng)估單位地址消防安全責(zé)任人聯(lián)系電話/Email消防安全管理人聯(lián)系電話/Email單位類型單位人數(shù)建筑面積評(píng)估依據(jù)1.《中華人民共和國消防法》（中華人民共和國主席令第六號(hào)）2.《陜西省消防條例》3.《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第61號(hào)）4.《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號(hào)）5.《陜西省火災(zāi)高危單位消防安全管理規(guī)定》（省政府令第172號(hào)）等級(jí)判定直接判定填寫符合直接判定條件的具體情形綜合判定實(shí)際有效項(xiàng)總數(shù) 項(xiàng)合格項(xiàng)總數(shù)項(xiàng)合格項(xiàng)占比 %基本合格項(xiàng)總數(shù)項(xiàng)基本合格項(xiàng)占比 %不合格項(xiàng)總數(shù)項(xiàng)不合格項(xiàng)占比 %評(píng)估結(jié)論經(jīng)評(píng)估， 消防安全等級(jí)為 級(jí)年 月 日一、 單位概況及消防安全基本情況（可根據(jù)單位實(shí)情進(jìn)行增減）XX單位位于XX市XX路XX號(hào)，屬于XX類型（①高層公共建筑、人員密集場(chǎng)所②地下公共建筑③易燃易爆場(chǎng)所④全國重點(diǎn)文物 保護(hù)單位)。該單位（XX建筑或場(chǎng)所X層）于XX年X月消防設(shè)計(jì) 審核合格，XX年X月通過消防驗(yàn)收。總建筑面積XX平方米，地上 X層，地下X層，建筑高度XX米；地下X層為XX, X層至X層為 XX,建筑面積XX平方米，X層、X層為XX,建筑面積XX平方米。主要消防設(shè)施有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、機(jī)械排 煙系統(tǒng)、火災(zāi)應(yīng)急照明系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)等。二、評(píng)估要求運(yùn)用科學(xué)的評(píng)估方法，對(duì)XX單位（XX建筑或場(chǎng)所）消防行政 許可、消防安全制度等文件進(jìn)行書面審查，對(duì)場(chǎng)所消防安全狀況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)單位消防安全管理及運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行全面分析。通過評(píng)估，發(fā)現(xiàn)消防安全存在的問題并提出解決的對(duì)策、措施和建議。三、評(píng)估內(nèi)容評(píng)估組通過全面、系統(tǒng)的檢查、測(cè)試、評(píng)估，認(rèn)為XX單位X層 通過了消防設(shè)計(jì)審核和驗(yàn)收并按照國家消防技術(shù)規(guī)范設(shè)置了 XX系統(tǒng)、XX系統(tǒng) 等。經(jīng)評(píng)估，該單位消防安全方面應(yīng)達(dá)標(biāo)XX項(xiàng)，合格XX項(xiàng)，有缺陷XX項(xiàng)，不符合XX項(xiàng)（詳見消防安全評(píng)估檢查表）四、 存在問題(一） 消防安全合法性情況。應(yīng)達(dá)標(biāo)XX項(xiàng)，合格XX項(xiàng)，有缺 陷XX項(xiàng)，不符合XX項(xiàng)，主要問題為：1 2 (二） 消防安全制度、消防安全操作規(guī)程制定情況。實(shí)際有效XX項(xiàng)，合格XX項(xiàng)，不合格XX項(xiàng)，主要問題為：1 2 (三） 情況。五、 消防安全對(duì)策、措施及建議(一）消防安全合法性方面。 (二）消防安全制度、消防安全操作規(guī)程制定方面。(三） 方面。附件1 XX單位消防安全評(píng)估檢查記錄2. 消防行政許可文書① 建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書② 建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書③ 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證3. 建筑自動(dòng)消防設(shè)施安裝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告4. 建筑電氣防火設(shè)施安裝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告5. 工程建設(shè)領(lǐng)域選用消防產(chǎn)品委托檢驗(yàn)報(bào)告① 手提式干粉滅火器② 有襯里消防水帶③ 室內(nèi)消火栓④ 消防水槍 建筑內(nèi)部裝修材料見證取樣檢驗(yàn)報(bào)告 建筑外墻保溫材料檢驗(yàn)報(bào)告8建筑消防設(shè)施年度功能檢驗(yàn)報(bào)告9. 建筑電氣防火設(shè)施年度功能檢驗(yàn)報(bào)告（僅人員密集場(chǎng) 所）10. 建筑消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)合同 備注：附件第210項(xiàng)提供復(fù)印件二〇XX年X月