市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-04-16 02:17本頁(yè)面
【正文】 (相當(dāng)多數(shù)時(shí)間)總是(非常每天)()您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）()您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）()您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？()您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒有力氣）()您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）()您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）()您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？()您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?()您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[指數(shù)體重（）身高（）](＜)(≤＜)(≤＜)（≤＜）(≥)()您眼睛干澀嗎?()您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）()您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）()您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）()您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）一年＜次一年感冒次一年感冒次一年次以上幾乎每月都感冒()您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?()您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？()您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?從來(lái)沒有一年、次一年、次一年、次每次遇到上述原因都過敏()您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)()您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）()您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）()您皮膚或口唇干嗎?()您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？()您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）()您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊斑點(diǎn)嗎?()您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？()您感到口干咽燥、總想喝水嗎？()您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）()您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）（腹圍80cm，相當(dāng)于尺）(腹圍85cm，尺)(腹圍90cm，尺)(腹圍105cm，尺)（腹圍105cm或尺）()您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）()您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)()您容易大便干燥嗎?()您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）()您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）填表日期醫(yī)生簽名填表說(shuō)明：．采集信息時(shí)要能夠反映老年人平時(shí)的感受，避免采集老年人的即時(shí)感受。．采集信息時(shí)要避免主觀引導(dǎo)老年人的選擇。．記錄表所列問題不能空項(xiàng)，須全部詢問填寫。．詢問結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“√”，并將計(jì)算得分填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。．體質(zhì)辨識(shí)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表，進(jìn)行辨識(shí)結(jié)果判定，偏頗體質(zhì)為“是”、“傾向是”，平和體質(zhì)為“是”、“基本是”，并在相應(yīng)選項(xiàng)上劃 “√”。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫(kù)圓鍰。．中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：請(qǐng)?jiān)谒峁┲笇?dǎo)對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√”，可多選。其他指導(dǎo)請(qǐng)注明。體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目條 件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（）（）（）（）陽(yáng)虛質(zhì)（）（）（）（）陰虛質(zhì)（）（）（）（）痰濕質(zhì)（）（）（）（）濕熱質(zhì)（）（）（）（）血瘀質(zhì)（）（）（）（）氣郁質(zhì)（）（）（）（）特稟質(zhì)（）（）（）（）各條目得分相加≥分是各條目得分相加～分傾向是各條目得分相加≤分否平和質(zhì)（）（）（）（）（）（其中，（）（）（）（）反向計(jì)分，即→，→，→，→，→）各條目得分相加≥分，同時(shí)其他種體質(zhì)得分都＜分是各條目得分相加≥分，同時(shí)其他種體質(zhì)得分都＜分基本是不滿足上述條件者否12 / 12
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