【導讀】1 蒆螇蒞薂裊螆肅蒅螁螅膇蟻蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇袁膄芄蚃袁芆蒀蕿袀羆芃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薇蚆袆肂荿薂袆膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螞羃腿莆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿羀膅蒃蚅罿羋芅薁肈羇蒁蕆肇肀芄螅肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肄膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇膃莇蒆螇蒞薂裊螆肅蒅螁螅膇蟻蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇袁膄芄蚃袁芆蒀蕿袀羆芃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薇蚆袆肂荿薂袆膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螞羃腿莆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿羀膅蒃蚅罿羋芅薁肈羇蒁蕆肇肀芄螅肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肄膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇膃莇蒆螇蒞薂裊螆肅蒅螁螅膇蟻蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇袁膄芄蚃袁芆蒀蕿袀羆芃薅衿膈薈襖袈芀莁螀袇莂薇蚆袆肂荿薂袆膄薅蒈羅芇莈螆羄羆薃螞羃腿莆蚈芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅芇蝿羀膅蒃蚅罿羋芅薁肈羇蒁蕆肇肀芄螅肆節(jié)葿螁肅莄莂蚇肄肄薇薃肄膆莀袂肅羋薆螈膂莁莈蚄膁肀薄薀螇膃莇蒆螇蒞薂裊螆肅蒅螁螅膇蟻蚇螄

　　

【正文】 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到操作百分之百 成功的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它 治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 19 附件 10 放射科介入診療知情同意書 市人民醫(yī)院 介入診療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 出生日期 放射科號 病房 床號 病歷號 /門診號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 □良、惡性腫瘤經(jīng)導管化療和 /或栓塞術 □ 經(jīng)皮穿刺腫瘤化學 /物理消融術 □經(jīng)皮穿刺活檢術 □非血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入 /取出術 □經(jīng)皮穿刺膽道引流 /活檢術 □經(jīng)皮穿刺囊腫 /膿腫引流術 □膽道探查及 T 形管置換術 □經(jīng)皮穿刺胃造瘺及胃空腸造瘺術 □椎體成形術 □血管造影及栓塞術 □血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入術 □經(jīng)皮血管內(nèi)異物取出術 □動脈瘤帶膜支架腔內(nèi)隔絕術 □動脈瘤載瘤動脈及動脈瘤栓塞術 □經(jīng)導管溶栓、取栓術 □下腔靜脈濾器植入術 □血管畸形腔內(nèi)硬化治療 □其他： 手術。 （ 1）血管介入檢查 /治療是根據(jù)病人的實際情況將特制的導管等介入器材，經(jīng)血管送至病變部位，根據(jù)造影表現(xiàn)，了解病變區(qū)域的解剖及病理結構變化，以幫助診斷或進行病變血管成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創(chuàng)技術。 （ 2）非血管介入性檢查 /治療是根據(jù)病人的實際情況通過經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔送入特制的導管等介入器材，進行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療操作的微創(chuàng)技術。 手術目的： ? 通過血管、非血管造影或活檢，協(xié)助診斷腫瘤及血管病。 ? 通過血管內(nèi) 注藥或化學、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長患者的生存期，改善患者的生存質量。 ? 行血管或非血管管腔成形，緩解梗阻癥狀，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 ? 其他： 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下 介入手術 可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 20 。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 過敏性反應：術中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性 休克、溶血反應等； 2) 穿刺點并發(fā)癥：局部血腫、假性動脈瘤或動－靜脈瘺形成、鄰近臟器損傷。 3) 選擇性插管相關并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應供血組織、器官缺血、壞死。 4) 血管腔內(nèi)成型相關并發(fā)癥：術中血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；術中、術后支架內(nèi)急性血栓形成、支架移位；術后支架再狹窄。 5) 造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應、胃腸道反應、骨髓抑制、心肝腎功能損害、皮膚粘膜潰瘍等； 6) 栓塞治療相關并發(fā)癥：栓塞后發(fā)熱、局部疼痛、胃腸道反應；栓塞劑異位栓塞造成相應組織、器 官功能損害。 7) 嚴重心律失常：如心動過緩、室性心動過速、心室顫動、心室停搏等。 8) 急性心肌梗塞。 9) 急性心衰、休克。 10) 感染（包括局部和全身）。 11) 解剖結構異常及其他原因造成手術不成功，或需分次手術。 12) （ 12） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： ___________________________________________________________________________。 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 ，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根 據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整，風險一旦發(fā)生，本人授權醫(yī)護人員按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 21 ? 我并未得到手術百分之百的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對手術組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相