【正文】 可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ，可能影響手術(shù)效果。 ? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 醫(yī)生簽名 簽名日 期 年 月 日 13 附件 7 胃鏡檢查知情同意書 市人民醫(yī)院 胃鏡檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生告知我目前診斷考慮為 ， 根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。 已確診的上消化道病變?nèi)鐫?、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。 胃鏡檢查的禁忌證： （一）相對禁忌證： 心肺功能不全。 （二）絕對禁忌證： 嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。 食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。 1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實(shí)施過程中 /后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于： (1)過敏反應(yīng)、 過敏性休克 (2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 (3)食道賁門撕裂 (4)食管胃腸穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血 (7)各種嚴(yán)重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)腦 血管病 (10)下頜關(guān)節(jié)脫臼 (11)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中 /后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如： 。 ? 我同意在檢查中 醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 16 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 ? 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血； ⑤ 皮下氣腫：是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。 3)出血：術(shù)中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出血點(diǎn)。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 （ 2）非血管介入性檢查 /治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況通過經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔送入特制的導(dǎo)管等介入器材，進(jìn)行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療操作的微創(chuàng)技術(shù)。 ? 其他： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生告知我如下 介入手術(shù) 可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 3) 選擇性插管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應(yīng)供血組織、器官缺血、壞死。 8) 急性心肌梗塞。 12) （ 12） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： ___________________________________________________________________________。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根 據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整，風(fēng)險一旦發(fā)生，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 21 ? 我并未得到手術(shù)百分之百的許諾。 ，可能影響手術(shù)效果。 10) 感染（包括局部和全身）。 5) 造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肝腎功能損害、皮膚粘膜潰瘍等； 6) 栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥：栓塞后發(fā)熱、局部疼痛、胃腸道反應(yīng)；栓塞劑異位栓塞造成相應(yīng)組織、器 官功能損害。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 ? 通過血管內(nèi) 注藥或化學(xué)、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長患者的生存期，改善患者的生存質(zhì)量。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日