【正文】 。 已確診的上消化道病變?nèi)鐫儭⒙晕秆?、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。 手術(shù)潛 在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。 患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)： 關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。陪住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。住院期2 間請(qǐng)勿擅自離開(kāi)病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。 您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將有關(guān)情況向您說(shuō)明，如您有不明之處，請(qǐng)及時(shí)提出請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員解答。 我院在每個(gè)病房都設(shè)立了意見(jiàn)箱，歡迎您及家屬對(duì)醫(yī)院工作提出寶貴意見(jiàn)，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作 和服務(wù)。 您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時(shí)出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)、休息并且保證定期復(fù)診。 3 附件 2 病危病重通知書(shū) 市人民醫(yī)院 病 危 病 重 通 知 書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療。 序號(hào) 自費(fèi)藥品 /醫(yī)用耗材 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)： 有關(guān)此種藥品 /材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。我仍然堅(jiān)持離開(kāi)該醫(yī)院。 ? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 17 附件 9 氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū) 市人民醫(yī)院 氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知患者有 ， 為保證氣道通暢，改善呼吸功能，需要在局麻 +靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。 ? 我并未得到操作百分之百 成功的許諾。 7) 嚴(yán)重心律失常：如心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室停搏等。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ： 1) 過(guò)敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過(guò)敏、呼吸困難、過(guò)敏性 休克、溶血反應(yīng)等； 2) 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：局部血腫、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)－靜脈瘺形成、鄰近臟器損傷。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 18 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。 有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。 ： 1) 麻醉藥物過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)或其他麻醉意外； 2) 心血管并發(fā)癥，如手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律 失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 3) 胸膜反應(yīng)：如胸悶、心悸、頭暈、出汗、低血壓休克等； 4) 胸壁切口部位局部出血、滲液、滲血、感染或血腫形成； 5) 術(shù)中損傷肺臟，導(dǎo)致氣胸、血胸、血?dú)庑?、皮下氣腫，或已存在的上述病情加重，危機(jī)生命；必要時(shí)行手術(shù)（胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)）探查止血； 6) 置管過(guò)程中損傷其他組織、器官； 7) 置管失敗，或置管位置不佳，引流不暢，必要時(shí)二次置管； 8) 留置胸引管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 9) 置管后復(fù)張性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)危及生命； 10) 術(shù)中損傷或置管刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、麻木等； 11) 胸腔引流液持續(xù)增多，或肺持續(xù) 漏氣而不能撤管； 12) 置管處皮膚壞死、竇道形成、胸膜粘連，撤管后傷口愈合延遲甚至不愈合，影響美觀； 13) 除上述情況外，該患者行胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者12 及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護(hù)人員陳述： 7 我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。我了解了患者病情危重，我 4 （ “不同意” ）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我 （ “同意”或“不同意” ）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。 1 請(qǐng)您愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院公共場(chǎng)所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請(qǐng)您不要干擾其他患者診療。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無(wú)關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。 您可以書(shū)面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。 您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。 您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手 術(shù)時(shí)，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書(shū)。 1 如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對(duì)您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)護(hù)人員陳述： 我已經(jīng)將 患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施 向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。 醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月