【導讀】了以下各項工作。特此申報開工，請批準。施工組織設計（方案），已經(jīng)我單位上級技術負責人批準，請予審查和批準。并于月日前報來。本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設計一并送項目監(jiān)理機構審查。土地整理工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位；經(jīng)檢查上述工程構配件，設計文件和規(guī)范的要求，進場，使用于擬定部位。

　　

【正文】 邊坡 符合設計要求 土埂密實度 符合設計要求 實測項目 允許 偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 土層厚度 177。 10cm 每個田塊檢測 2個點 土埂高度 177。 10cm 每條土埂檢查 3個點 土埂頂寬 177。 10cm 每條土埂檢查 3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 JLC007 排水溝渠及 U 型槽工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 混凝土預制件強度、尺寸 符合設計要求 砌縫外觀質量 砌縫基本平直、縫寬合格率≥ 80% 砌縫砂漿 砌縫砂漿基本飽滿 回填質量 回填材料、方法及感觀密 實度符合設計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 渠底高程 177。 20mm 每 100米檢測 1 個點 渠道中心位置 177。（ 2030）mm 每 200米檢測 1 個點 渠頂高程 177。（ 3050）mm 每 200米檢測 1 個點 渠道邊坡順直度 177。（ 2030）mm 每 200米檢測 1 個點 渠道寬度 177。 50mm 每 200米檢測 1 個點 壓頂順直度、平整度 177。 1020 每 200米檢測 1 個點 土埂頂寬 177。 10mm 每條土埂檢查 3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師 ： 年 月 日 年 月 日 JLC008 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 使用材料 符合設計要求 道路通達度 符合設計要求 道路橫坡 符合設計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 厚度 177。 20mm 200 米 1 點 平整度 177。 20mm 200 米 2 點 強度（ MPA） 符合設計要求 每個工作日或 50 立方米 1 組 寬度 177。 30mm 100 米 1 點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 JLC009 管涵工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 管材質量 符合設計要求 覆土厚度 符合設計要求 管徑 符合設計要求 流水斷面 符合設計要求 管道防腐（鋼管、鑄鐵管等） 符合設計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合 格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 混凝土強度 符合設計要求 每個工作日一組 軸線偏位 177。 5mm 每座 涵底流水面高程 177。 2cm 每個進出 水口 涵長 177。 5cm 每座 管座寬度 177。 2cm 每座 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 JLC0010 路基工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 路基邊坡 符合設計要求 縱坡 符合設計要求 橫坡 符合設計要求 路基高度 符合設計要求 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平整度 177。 3cm 200 米 1 點 寬度 +10cm 200 米 1 處 其他〔等級道路 (公路標準 )〕 彎沉 相關標準 相關標準 壓實度 相關標準 相關標準 其他 相關標準 相關標準 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 JLC011 水泥混凝土面層質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 縱坡 符合設計要求 橫坡 符合設計要求 強度 符合設計要求 外觀質量 相關標準 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平整度 177。 2cm 200 米 1 處 厚度 177。 1cm 100 米 1 處 寬度 177。 2cm 200 米 1 處 其他 相關標準 相關標準 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 JLC012 涵洞基礎質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情 況 基礎 符合設計要求 邊坡系數(shù) 符合設計或現(xiàn)場確定 實測項目 允許偏差 檢查頻率 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 軸線位移 177。 2cm 每處基礎檢查 2 點 標高 0,3cm 4 點 /座 或進、出水口 幾何尺寸 0,+3cm 長、寬 各兩點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級