【正文】 整改措施，從中吸取教訓(xùn)，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。門診病歷手冊書寫細(xì)則門診、急診、住院患者一律建立門診病歷手冊，由患者自行保管。手冊應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、簽字筆書寫。手冊一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。初診病歷手冊書寫要求：（1）認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，不可漏項(xiàng)；（2）有醫(yī)院名稱和就診日期；（3）有患者主訴、病史、查體；（4）有檢查、初步診斷、處置；（5）有醫(yī)師簽名并簽全名。復(fù)診病歷書寫要求：（1）有醫(yī)院名稱和就診日期；（2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；（3）有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；（4）有處置、復(fù)診時(shí)間；（5）有醫(yī)師簽名并簽全名。有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。有創(chuàng)檢查、使用化療藥物，均應(yīng)讓患者簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，手冊中要有記錄。診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。門急診處方書寫規(guī)定具有處方權(quán)的醫(yī)師可開寫門急診處方。開寫處方應(yīng)遵循安全、有效的用藥原則。處方一律使用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆書寫，字跡清晰、整潔。醫(yī)保、公費(fèi)、合作醫(yī)療、低?；颊撸瑧?yīng)根據(jù)患者出示證件的醫(yī)療類別，在處方右上方標(biāo)注費(fèi)用類別。自費(fèi)藥品需與醫(yī)保藥品分開單獨(dú)開方。門診處方內(nèi)容要求逐項(xiàng)、規(guī)范填寫（1）自然項(xiàng)目填寫齊全：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、付費(fèi)方式；（2）診斷用中文規(guī)范書寫，不可出現(xiàn)中文和英文縮寫組合的診斷，如“胃Ca”、“肺TB”等；（3）處方中的藥物應(yīng)與臨床診斷相符；（4）醫(yī)師簽名要簽全名、字跡清晰、不潦草，與處方簽名留樣一致。處方書寫使用規(guī)范的中文，藥品名稱使用藥物的通用名（依照我院藥物基本目錄），如同一通用名有不同廠家藥物，要在通用名后標(biāo)注商品名稱或廠家以示區(qū)別，以便計(jì)價(jià)和發(fā)藥的準(zhǔn)確。藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量必須按要求書寫清楚（1）藥品數(shù)量使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單位使用公制劑量單位：即克（g）、毫克 (mg)、毫升（ml）、國際單位（IU）、單位（U）等；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位；注射劑以瓶、支為單位；（2）藥品劑量及用法以藥品說明書為依據(jù)，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因，并在劑量旁再次簽名以示確認(rèn)；（3）藥品用法使用規(guī)范的中文或英文縮寫，外用藥品注明用法和使用部位；（4）每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥物，必須超出者另用處方；中藥、西藥分開處方書寫。（5）處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不可超過一個(gè)月藥量。醫(yī)師開具的處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽全名，并簽寫修改日期。對需要作皮試的藥物，先開皮試所需要量，皮試陰性結(jié)果的再開實(shí)用藥量，同時(shí)在處方上注明過敏試驗(yàn)的判定結(jié)果。中藥飲片處方書寫一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列，調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等。藥物處方當(dāng)日有效。特殊情況可由開具處方的醫(yī)師注明處方延長有效期，但最長不得超過3天。超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字后有效。1開具抗菌藥物處方應(yīng)執(zhí)行我院制定的“合理使用抗菌藥物制度”。醫(yī)師根據(jù)診斷病情開具非限制使用抗菌素處方，如需使用限制用抗菌藥需上級醫(yī)師簽名，超量使用須經(jīng)上級醫(yī)師簽名。1嚴(yán)禁開大處方或故意加大單方日用量的變相大處方，嚴(yán)禁重復(fù)開方。1麻醉及一類精神藥品嚴(yán)格執(zhí)行“麻醉藥品精神藥品處方管理制度”（1）由具備毒麻藥處方權(quán)的醫(yī)師開寫，同時(shí)有病歷記錄；（2）使用專用處方“麻”“精一”“精二”，規(guī)范書寫，自然項(xiàng)目及身份證號填寫齊全，處方不得修改；（3）癌痛患者長期使用麻醉及一類精神藥品應(yīng)辦理登記表，“麻”“精一”注射劑不得超過3天用量，其他劑型不得超過7天用量，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲怀^15日常用量。（4）長期使用麻醉藥品和精神藥品的患者首次開取藥品時(shí)，須親自就診，并在更換登記表的有效期內(nèi)親自復(fù)診；（5）急診患者如有使用麻醉藥品的急診指征，注射劑每張?zhí)幏娇砷_一次常用量，并在本院使用不得帶走。門診綠色（無障礙）搶救通道（一）目的為我院門急診搶救患者提供迅速、安全、順暢、準(zhǔn)確、到位并由相關(guān)科室密切配合的搶救流程及系列性應(yīng)急搶救措施。（二）參與科室內(nèi)科、外科、放射科、檢驗(yàn)科等。以上科室在啟用綠色通道后，無條件即刻實(shí)施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班加以協(xié)調(diào)。（三）救治原則急、重病人先行緊急處理，維持患者各項(xiàng)生命體征。同時(shí)迅速完成相關(guān)必要檢查，做出初步診斷及病情程度評估，制定恰當(dāng)處理方案。通知相關(guān)科室會診，密切配合盡快穩(wěn)定病情，需要時(shí)轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步加強(qiáng)治療。必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班。（四）通道實(shí)施方案細(xì)則突發(fā)急危重癥患者特別是心跳驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷和胸部外傷的患者→門診醫(yī)師緊急處理→心肺復(fù)蘇術(shù)，請麻醉科插管建立呼吸通道，給予系列搶救治療措施→根據(jù)搶救情況及患者病情，請外科、內(nèi)科等相關(guān)科室會診并提出治療意見→患者入手術(shù)室行急診手術(shù)或轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)搶救治療或有條件立即轉(zhuǎn)院。相關(guān)科室緊密配合，盡快穩(wěn)定病情，根據(jù)病情需要適當(dāng)安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者。搶救重癥患者，實(shí)行先搶救后收費(fèi)的原則。搶救用藥應(yīng)由醫(yī)師開復(fù)寫處方，借用藥房的藥品；詳細(xì)記錄搶救過程和用藥情況；各項(xiàng)檢查單應(yīng)采取復(fù)寫方式行緊急化驗(yàn)檢查。待患者病情平穩(wěn)后依據(jù)相關(guān)單據(jù)及搶救記錄收取相關(guān)搶救及檢查費(fèi)用。患者經(jīng)急診手術(shù)后直接收入病房進(jìn)一步治療。門診轉(zhuǎn)診與“120”急救人員交接制度為使“120”轉(zhuǎn)送到我院的患者得到安全、及時(shí)、連續(xù)的救治，避免出現(xiàn)不安全因素，門診與“120”急救人員交接時(shí)應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：門診接到救護(hù)車轉(zhuǎn)送患者信息時(shí)應(yīng)迅速接診、立即通知醫(yī)生。接診護(hù)士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將重患者安全轉(zhuǎn)移至病床上。護(hù)士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問送診醫(yī)生對病情的處置措施，并將以上情況及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)。接診護(hù)士將接診患者的情況詳細(xì)記錄于《門診與急救轉(zhuǎn)送人員交接患者記錄本》內(nèi)，要求逐項(xiàng)填寫不可漏項(xiàng)，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。與救護(hù)車急救人員交接過程中如有不清楚的問題，必須詢問清楚后再請救護(hù)人員離開。傳染病疫情報(bào)告管理規(guī)定傳染病的種類：（1）甲類傳染病：鼠疫、霍亂。（2）乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和剛傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、構(gòu)端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。（3）丙類傳染?。骸⒘餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎，麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。（4）傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。傳染病報(bào)告卡的填寫。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)初診傳染患者（包括初治、復(fù)治、疑似患者），一律填寫傳染病報(bào)告卡。門診護(hù)士監(jiān)督傳染病報(bào)告卡的填寫。傳染病的報(bào)告途徑：傳染病報(bào)告卡寄至朝陽區(qū)疾病控制中心并按要求網(wǎng)上直報(bào)。報(bào)告人員：工作人員每天負(fù)責(zé)收集門診各診室及病房的傳染病報(bào)告卡，檢查并補(bǔ)充填寫齊全所有信息，向有關(guān)部門傳報(bào)。報(bào)告時(shí)限：鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽病例，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，2小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)疾病控制中心。乙類傳染病6小時(shí)內(nèi)報(bào)告，丙類傳染病24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。門診出診醫(yī)師詳細(xì)記錄門診登記本和疫情卡。每日結(jié)合門診登記本檢查門診醫(yī)師填寫疫情卡情況，發(fā)現(xiàn)未報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)；每周進(jìn)行一次本周全部病例的篩查，未報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)；每月對填卡報(bào)卡情況進(jìn)行總結(jié)，存在的問題及時(shí)反饋到有關(guān)部門或個(gè)人，并督促改進(jìn)。護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范熱愛本職工作、忠于職守、對工作極端負(fù)責(zé)，對患者極端熱忱。滿足患者生理、心理、安全、求和、愛美的需要，使之處于最佳心理狀態(tài)。尊重患者權(quán)利，平等待人，做患者利益的忠實(shí)維護(hù)者。審慎守密，不泄露醫(yī)療秘密和患者的隱私。求實(shí)進(jìn)取，對技術(shù)精益求精。對同事以誠相待，互敬互讓，通力合作。舉止端莊，文明禮貌，遵紀(jì)守章，助人為樂。廉潔奉公，不接受患者饋贈，不言過其實(shí)，不弄虛作假。愛護(hù)公物，勤儉節(jié)約。以奉獻(xiàn)為本，自尊自愛，自信自強(qiáng)。突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案為有效的防范和處理突發(fā)事件的發(fā)生，特制定本應(yīng)急預(yù)案。（一）患者發(fā)生意外的搶救門診：門診就診患者、輸液患者或患者家屬出現(xiàn)身體不適、意外時(shí)，在場醫(yī)護(hù)人員立即就地?fù)尵龋ㄖT診值班醫(yī)生和護(hù)士，在病情允許時(shí)將患者轉(zhuǎn)入急診繼續(xù)搶救及治療。急診：被送入的危重患者或留觀患者突發(fā)病情惡化、意外時(shí)，值班護(hù)士立即對其進(jìn)行搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生，按搶救程序救治。（二）急性呼吸道傳染病遇有不明原因肺炎、不明原因發(fā)熱病例，應(yīng)立即將患者送入鑒別門診，啟動鑒別門診工作程序，對患者進(jìn)行相關(guān)的檢查，以明確診斷。（三）群體性傷、病、中毒（見群體性傷、病、中毒應(yīng)急預(yù)案）（四）電梯電梯由專人負(fù)責(zé)運(yùn)行，持證上崗。電梯維修由基建科負(fù)責(zé)。電梯運(yùn)行不正常或故障時(shí)，立即用梯內(nèi)電話與基建科或咨詢臺聯(lián)系，同時(shí)通知廠家維修人員進(jìn)行檢修。梯內(nèi)有人時(shí)，電梯工作人員不得離開，要安撫被困人員直至安全解困。電梯備用鑰匙放于門診護(hù)士辦公室。（五）火災(zāi)門診所有滅火器的日常保養(yǎng)和檢查由醫(yī)院保衛(wèi)部門進(jìn)行，任何人不得擅自動用。聽從醫(yī)院的安排，組織有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，全科的工作人員由護(hù)士長組織培訓(xùn)。每名工作人員要時(shí)刻提高防范火災(zāi)的意識，對于各種異常情況要及時(shí)給予關(guān)注。如：異常的氣味、煙味、不明原因的煙霧、可疑的火光等。一旦發(fā)現(xiàn)要追根查源，不放過任何蛛絲馬跡。發(fā)現(xiàn)微小火情，當(dāng)事人積極進(jìn)行撲救。同時(shí)告知附近人員協(xié)助并報(bào)警。病房工作人員要安撫患者，不要圍觀。保持正常醫(yī)療秩序。發(fā)現(xiàn)火情及時(shí)報(bào)告，包括科主任、護(hù)士長、保衛(wèi)處、醫(yī)務(wù)部（夜間報(bào)告醫(yī)院總值班）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)火情無法控制時(shí)，要立即組織患者疏散。門診：從兩側(cè)樓梯由護(hù)士引導(dǎo)患者從大廳大門和東側(cè)兩門疏散；先疏散重癥患者，同時(shí)對需要生命支持的重患者，在轉(zhuǎn)移過程中要同時(shí)攜帶氧氣、輸液等，并由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。疏散途中遇有煙霧時(shí)要有濕毛巾保護(hù)。醫(yī)護(hù)人員將患者全部疏散后再離開現(xiàn)場。疏散完畢醫(yī)護(hù)人員清點(diǎn)患者數(shù)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班。（六）地震出現(xiàn)震感時(shí)首先要準(zhǔn)確判斷是否為地震，以免造成人員混亂。地震發(fā)生時(shí)醫(yī)護(hù)人員組織患者自我掩護(hù)，首先要就近尋找掩護(hù)物，如桌子、椅子、床等的下面都屬比較安全隱蔽處。用隨手物件護(hù)頭和捂住口鼻，以免砸傷或被泥沙煙塵嗆?。粚τ變?、老人要特別關(guān)照；留觀患者應(yīng)用被褥蒙住頭部和身體，并立即躲在床下；重病患者將其床位移動到跨度小的房間，待震動平靜后再作下一步處理。組織患者盡快離開房間，不可輕易再進(jìn)房內(nèi)，以免震動造成房屋坍塌傷人。被困時(shí)保持鎮(zhèn)靜，保存體力，待外面有動靜時(shí)再大聲呼救或敲擊?；颊咿D(zhuǎn)移完成后醫(yī)護(hù)人員清點(diǎn)患者數(shù)，并上報(bào)醫(yī)院。（七）爆炸門診一旦出現(xiàn)爆炸險(xiǎn)情時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長、保衛(wèi)處、醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院值班報(bào)告。立即組織患者疏散。門診：由分診臺護(hù)士引導(dǎo)患者從門診大門和西側(cè)門疏散（急診護(hù)士辦公室有大門備用鑰匙，一樓分診臺有西側(cè)門鑰匙）；先疏散重癥患者，同時(shí)對需要生命支持的重患者，在轉(zhuǎn)移過程中要同時(shí)攜帶氧氣、輸液等，并由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)人員將患者全部疏散后再離開現(xiàn)場。疏散完畢醫(yī)護(hù)人員清點(diǎn)患者數(shù)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班。（八）停水、停電、停氣等異常情況處理預(yù)案任何人發(fā)現(xiàn)情況立即通知醫(yī)院相關(guān)部門，派工作人員到場處理。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班。停電時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生和護(hù)士立即準(zhǔn)備好手電筒，留觀室開啟備用應(yīng)急燈。醫(yī)護(hù)人員安撫患者保持秩序。使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)立即采取人工輔助通氣（捏皮球），吸引器改用手動式吸引器（引流或吸痰），直到供電恢復(fù)。停氧氣時(shí)，使用呼吸機(jī)和吸氧的患者，立即啟用備用氧氣瓶，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。故障排除期間，所有醫(yī)護(hù)人員都要守護(hù)、安撫和處理患者的不適。