【正文】 指有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理；集體隨訪指社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時開展患者管理。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨鵬。隨訪管理要求主要內(nèi)容有：①了解患者病情及危險因素信息，相關(guān)指標(biāo)及治療隨訪情況；②評價治療情況；③開展非藥物治療，包括飲食治療，運(yùn)動治療和心理治療；④指導(dǎo)合理用藥、定期復(fù)查；⑤健康教育和患者自我管理。隨訪管理需按要求填寫 “高血壓糖尿病患者管理卡”。（）協(xié)助轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立高血壓、糖尿病病人雙向轉(zhuǎn)診制度；（）培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，提高醫(yī)生的管理能力和水平；（）對社區(qū)工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評估；（）收集轄區(qū)高血壓、糖尿病患者管理信息，錄入數(shù)據(jù)庫，對信息資料進(jìn)行匯總分析。．腫瘤病人生存管理（）指導(dǎo)社區(qū)通過健康檔案、家庭訪視等方法發(fā)現(xiàn)腫瘤病人，對腫瘤病人進(jìn)行登記管理。（）指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對腫瘤病人進(jìn)行上門初訪，核實(shí)了解患者基本情況、疾病和病程情況、現(xiàn)況，對患者進(jìn)行癥狀評估和生活質(zhì)量評估，并填寫隨訪表。其中生活質(zhì)量評估按照卡氏評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并根據(jù)卡式評分確定下一次隨訪間隔。初訪指導(dǎo)包括癥狀控制指導(dǎo)、治療和復(fù)查指導(dǎo)、生活指導(dǎo)和心理康復(fù)指導(dǎo)。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤訥。（）指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對腫瘤病人通過隨訪實(shí)現(xiàn)腫瘤病人分級規(guī)范管理。隨訪形式可通過上門或電話方式實(shí)現(xiàn)。隨訪主要內(nèi)容是對病人進(jìn)行癥狀控制指導(dǎo)、治療和復(fù)查指導(dǎo)、生活指導(dǎo)和心理康復(fù)指導(dǎo)。隨訪應(yīng)了解病人基本信息和病情的變化情況，并對病人目前健康狀況進(jìn)行評估。有條件的地區(qū)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)社區(qū)開展康復(fù)功能鍛煉或指導(dǎo)、規(guī)范的三階梯疼痛治療、心理疏導(dǎo)、建立家庭病房、護(hù)理指導(dǎo)，直至臨終關(guān)懷等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐朮戧。（）管理轄區(qū)腫瘤生存信息資料。負(fù)責(zé)收集匯總轄區(qū)掌握的社區(qū)腫瘤病人基本情況、建立隨訪的腫瘤病人信息和失訪信息。將信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行匯總、分析和評價。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄鷯鑭。（）培訓(xùn)社區(qū)管理醫(yī)生，提高醫(yī)生的管理能力和水平。（）對社區(qū)工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評估。（四）工作流程和步驟．制定高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢病管理的年度工作計(jì)劃；．指導(dǎo)社區(qū)開展慢病病人的識別和管理：確定管理對象→患者登記、建檔和建立管理卡→確定管理類別或管理級別→實(shí)施患者規(guī)范管理；．對慢病病人管理信息進(jìn)行復(fù)核；．對社區(qū)慢病管理進(jìn)行督導(dǎo)和檢查；．評價管理效果；．對一年的工作情況進(jìn)行總結(jié)和歸檔。（五）技術(shù)文書《高血壓社區(qū)綜合防治方案》《糖尿病社區(qū)綜合防治方案》《中國高血壓防治指南（年修訂版）》《中國糖尿病防治指南》《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（年）》　　《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》《晚期腫瘤治療手冊》《腫瘤患者生存管理技術(shù)指南》（待發(fā)）（六）過程質(zhì)量控制．制定工作計(jì)劃：根據(jù)上級的要求或本地實(shí)際制定任務(wù)具體、分工明確的工作計(jì)劃；．培訓(xùn)社區(qū)管理人員：對轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)慢病防治人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求社區(qū)慢病防治人員掌握慢病管理的基本知識和技能，培訓(xùn)率≥％，合格率≥％；薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫違紗。．慢病管理：() 患者登記和分級：患者建檔要求及時、合格、連續(xù)；登記信息完整；() 規(guī)范管理：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)隨訪內(nèi)容和頻率，患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出執(zhí)行情況、自我管理和支持情況；() 評價：包括管理性過程評價和患病效果評價。．資料復(fù)核：以每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，每半年按的比例對病人管理資料進(jìn)行復(fù)核，要求信息的準(zhǔn)確率、填寫合格率均大于；齡踐硯語蝸鑄轉(zhuǎn)絹攤濼絡(luò)減。．督導(dǎo)和檢查：根據(jù)實(shí)際情況評價督導(dǎo)和檢查頻率以及覆蓋面，對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）每年至少督導(dǎo)次；．資料分析和歸檔：完成相關(guān)的分析報告和相關(guān)文書的歸檔，分析報告要包括存在問題分析，并提出針對性的整改意見。紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽憮賄。（七）工作數(shù)量和頻率．工作管理數(shù)量和頻率() 制定年度工作計(jì)劃，召開年度工作會議；() 培訓(xùn)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，每年不少于次；() 定期召開工作例會，每年不少于次；() 每季度收集、匯總、上報有關(guān)資料；() 開展督導(dǎo)，每年不少于次； () 開展年度總結(jié)、考核和評估；() 每年開展一次階段性評估。．高血壓、糖尿病病人隨訪管理數(shù)量和頻率（見附件）．對腫瘤病人隨訪頻次：卡氏評分在分之間，身體狀況良好，每個月隨訪一次；卡氏評分在分之間，身體狀況較好，每 個月隨訪一次；卡氏評分在分以下，身體狀況較差，每個月隨訪一次。（八）工作考核和評價．工作考核：每年至少次對轄區(qū)社區(qū)慢病防治工作現(xiàn)場督導(dǎo)，對社區(qū)做抽樣考核，指導(dǎo)社區(qū)做好內(nèi)部督導(dǎo)和自我檢查記錄。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙橥。高血壓和糖尿病病人管理社區(qū)覆蓋率大于；轄區(qū)至少有個社區(qū)開展腫瘤病人管理。．高血壓、糖尿病病人管理評價() 工作過程評價 年度評價：患者建檔動態(tài)管理情況、疾病管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、首診測血壓執(zhí)行情況、對社區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況；階段性評價（～年一次）：社區(qū)主要慢病及其危險因素流行現(xiàn)狀了解情況、參與工作者的滿意度調(diào)查以及社會和政府的滿意情況。() 效果評價①年度評價：患者藥物治療情況、不良生活方式改變情況、自我監(jiān)測血壓血糖技能掌握情況等。年度血壓、血糖控制效果評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良：全年有四分之三以上時間（個月）血壓記錄在以下，空腹血糖記錄在(含) 以下或非空腹血糖記錄在(含)以下；烴斃潛籬賢擔(dān)視蠶賁粵貫飭。尚可：全年有二分之一以上時間（個月）血壓記錄在以下，空腹血糖記錄在(含) 以下或非空腹血糖記錄在(含)以下；鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵礪脈。不良：全年有二分之一或以上時間（≥個月）在以上，空腹血糖記錄在 以上或非空腹血糖記錄在(含)以上。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐復(fù)堝。②階段性評價（～年一次）：患病知曉比例、主要慢病防治相關(guān)知識知曉情況、不良生活方式改變情況、并發(fā)癥發(fā)病、致殘和死亡情況、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。蹤飯夢摻釣貞綾賁發(fā)蘄韃釓。() 考核和評價指標(biāo)：①登記（建檔）合格率：登記（建檔）合格數(shù)占登記（建檔）總?cè)藬?shù)的比例；② 管理率：年度實(shí)際管理的患者人數(shù)占患者登記（建檔）人數(shù)的比例；③規(guī)范管理率：規(guī)范管理的患者人數(shù)占實(shí)際管理患者人數(shù)的比例；④患者行為改變率：年度管理患者中改變至少一項(xiàng)不良行為的人數(shù)占社區(qū)管理患者總?cè)藬?shù)的比例；⑤血壓血糖控制率：年度控制良好和尚可的患者人數(shù)占社區(qū)管理患者總?cè)藬?shù)的比例；⑥并發(fā)癥發(fā)生率：年內(nèi)管理患者中慢性并發(fā)癥增加一種及以上的人數(shù)占社區(qū)管理患者總?cè)藬?shù)的比例。．腫瘤病人管理評價()隨訪表填寫合格率要求：大于方法：初訪資料填寫合格率初訪資料實(shí)際填寫合格數(shù)初訪資料應(yīng)填寫合格數(shù)()資料輸入準(zhǔn)確率要求：方法：初訪資料輸入準(zhǔn)確率初訪資料實(shí)際輸入準(zhǔn)確數(shù)初訪資料應(yīng)輸入準(zhǔn)確數(shù)()腫瘤患者隨訪覆蓋率要求：％（％為本工作開始階段的目標(biāo)；％為持續(xù)發(fā)展階段的目標(biāo)）方法：腫瘤患者隨訪覆蓋率已建立隨訪表的患者人數(shù)轄區(qū)內(nèi)估計(jì)腫瘤患者人數(shù)()腫瘤患者規(guī)范隨訪率要求：方法：腫瘤患者規(guī)范隨訪率一年中社區(qū)醫(yī)生按要求隨訪人次數(shù)一年中社區(qū)醫(yī)生應(yīng)隨訪人次數(shù)()腫瘤患者滿意度要求：方法：腫瘤患者滿意度表示滿意的腫瘤患者人數(shù)一年中社區(qū)醫(yī)生隨訪的患者人數(shù)十、工作督導(dǎo)（一）目標(biāo) 促進(jìn)慢病預(yù)防控制措施的有效實(shí)施，改善慢病預(yù)防控制的工作質(zhì)量。（二）工作職責(zé)和任務(wù) 根據(jù)年度工作計(jì)劃安排和上級疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)一部署，接受上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)檢查，組織、實(shí)施對本轄區(qū)的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病預(yù)防控制工作的督導(dǎo)檢查，并定期開展自查。婭鑠機(jī)職銦夾簣軒蝕騫設(shè)猶。（三）工作內(nèi)容和方法．督導(dǎo)內(nèi)容() 社區(qū)衛(wèi)生工作計(jì)劃及相關(guān)質(zhì)量控制措施實(shí)施情況； () 各類報表、工作總結(jié)、資料圖片、會議通知、會議記錄等工作文件的收集和保管情況；() 督導(dǎo)考核報告的上報、反饋、改進(jìn)情況；() 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)的居民建檔情況；主要慢病發(fā)?。ɑ疾。┘捌湮ｋU因素監(jiān)測情況；患者的發(fā)現(xiàn)、隨訪管理、轉(zhuǎn)診、自我管理技能培訓(xùn)情況；慢病健康教育和健康促進(jìn)的活動開展情況；醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況。譽(yù)諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉濰鴇。．督導(dǎo)方式：根據(jù)督導(dǎo)內(nèi)容分為：（）常規(guī)督導(dǎo)：可以是本年度的全部工作，也可以是針對幾項(xiàng)特定內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)；（）專項(xiàng)督導(dǎo)：針對專項(xiàng)工作任務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)。根據(jù)督導(dǎo)人員構(gòu)成分為：（）上級督導(dǎo)檢查；（）對轄區(qū)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查；（）自查。．督導(dǎo)方法：（）聽取督導(dǎo)單位匯報；（）現(xiàn)場查閱相關(guān)資料；（）與社區(qū)慢病防治工作相關(guān)人員訪談；（）對患者個體化隨訪管理工作的督導(dǎo)，應(yīng)通過病人訪談的方式進(jìn)行抽查核實(shí)。．督導(dǎo)數(shù)據(jù)的獲得途徑：（）對各級已上報的資料，可以在督導(dǎo)之前填寫在督導(dǎo)檢查表上，并加以分析，督導(dǎo)時重點(diǎn)放在核實(shí)上報信息的可靠性上；儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾勞覡。（）現(xiàn)場督導(dǎo)時收集、記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)和內(nèi)容及訪談記錄。．督導(dǎo)數(shù)據(jù)的反饋途徑：督導(dǎo)結(jié)束后應(yīng)對督導(dǎo)檢查表所記錄的內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，采取小組討論等方法，對收集到的資料進(jìn)行分析，系統(tǒng)、準(zhǔn)確地評價工作情況；篩選出存在問題的最可能原因，決定采用的解決辦法，提出具體改進(jìn)意見；縝電悵淺靚蠐淺錒鵬凜錈惡。督導(dǎo)完成后，督導(dǎo)人員要將每次督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給被督導(dǎo)單位，并撰寫督導(dǎo)報告，向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)報告。報告內(nèi)容包括基本情況、成績、經(jīng)驗(yàn)、存在問題及解決辦法或建議。驥擯幟褸饜兗椏長絳粵藎鍰。（四）工作流程和步驟督導(dǎo)的一般程序督導(dǎo)前準(zhǔn)備、擬定督導(dǎo)方案撰寫和反饋督 導(dǎo) 報 告現(xiàn)場考察、收集信息接受督導(dǎo)單位匯報核實(shí)、分析信息產(chǎn)出評價、建議提綱總結(jié)會談癱噴導(dǎo)閽騁艷搗靨驄鍵檜簍。（五）技術(shù)文書．相關(guān)技術(shù)規(guī)范：《縣級疾病預(yù)防控制中心慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》及相關(guān)重點(diǎn)慢病的技術(shù)方案和防治指南。．相關(guān)管理文件：() 各級政府或衛(wèi)生部門下發(fā)的慢病預(yù)防控制相關(guān)文件；() 工作規(guī)范、工作計(jì)劃及實(shí)施方案、工作相關(guān)報表和總結(jié)等；() 督導(dǎo)方案。（六）過程質(zhì)量控制．制定督導(dǎo)方案：按照上級的要求或本地實(shí)際制定；．設(shè)計(jì)督導(dǎo)檢查表：針對督導(dǎo)內(nèi)容，以表格形式為主、定量與定性相結(jié)合，有可操作性，便于統(tǒng)計(jì)匯總；．培訓(xùn)督導(dǎo)員：根據(jù)督導(dǎo)方案，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合理分工；．組織實(shí)施督導(dǎo)檢查工作：本著實(shí)事求是的原則實(shí)施督導(dǎo)，對工作成績給予肯定，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋，并提出相關(guān)改進(jìn)建議，對基層存在的困難應(yīng)及時匯總上報；鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐東償。．分析評價：對督導(dǎo)資料進(jìn)行分類匯總，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，對被督導(dǎo)的工作進(jìn)行分析和評價；．督導(dǎo)總結(jié)：督導(dǎo)總結(jié)應(yīng)內(nèi)容完整、條理清晰、突出重點(diǎn)、層次分明，并妥善存檔。 　 （七）工作數(shù)量和頻率 ．根據(jù)實(shí)際情況，制定慢病預(yù)防控制工作的督導(dǎo)方案，并根據(jù)需要及時進(jìn)行修改和完善； ．督導(dǎo)檢查表應(yīng)根據(jù)實(shí)際督導(dǎo)內(nèi)容及時調(diào)整； ．每年對轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)組織實(shí)施督導(dǎo)檢查工作至少次。（八）工作考核和評價、督導(dǎo)工作考核指標(biāo)有：督導(dǎo)率達(dá)到，資料歸檔率≥。、各項(xiàng)工作考核主要技術(shù)指標(biāo)見各工作規(guī)范。(附件略)