【正文】 。，則在處理意見(jiàn)中注明“已理算且保險(xiǎn)責(zé)任終止”；若被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任沒(méi)有終止，則在處理意見(jiàn)中注明“已理算且繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”。，理算人員應(yīng)在處理意見(jiàn)中注明“已理算且保險(xiǎn)合同終止”，若存在應(yīng)退費(fèi)的情形，按條款約定計(jì)算應(yīng)退還的保費(fèi)、補(bǔ)扣款項(xiàng)及金額；，理算人員應(yīng)在處理意見(jiàn)中注明“已理算且保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效”。四、特殊處理由于條款、保險(xiǎn)合同當(dāng)事人或案件性質(zhì)等方面存在的不完善、不規(guī)范或界定模糊等原因，導(dǎo)致本社對(duì)是否承擔(dān)或承擔(dān)多少保險(xiǎn)責(zé)任難以準(zhǔn)確判斷，在這種情況下，可以采用協(xié)議給付的辦法。具體地，由合同雙方當(dāng)事人依據(jù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則商定適中的給付比例，并以《理賠協(xié)議書(shū)》的形式予以確定。對(duì)于部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的賠案，可以通過(guò)確定給付比例的方法計(jì)算保險(xiǎn)金。五、理算相關(guān)規(guī)定：（1）真實(shí)年齡不在承保范圍內(nèi)且合同成立二年以上的，按正常理算處理；若真實(shí)年齡不在承保范圍內(nèi)且合同成立二年以?xún)?nèi)的，作合同解除處理，在《拒賠通知書(shū)》上注明合同解除，并將保險(xiǎn)費(fèi)退還投保人。（2）投保年齡或性別與實(shí)際情況不符而導(dǎo)致實(shí)交保費(fèi)小于應(yīng)交保費(fèi)，應(yīng)按比例賠付；若實(shí)交保費(fèi)大于應(yīng)交保費(fèi)，無(wú)息退還多交的保費(fèi)。，應(yīng)以變更批注生效日來(lái)確定保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額和給付對(duì)象。，條款有規(guī)定的，按照條款執(zhí)行。條款沒(méi)有規(guī)定的，應(yīng)按以下方法處理：（1）對(duì)于職業(yè)類(lèi)別收費(fèi)高于出險(xiǎn)人實(shí)際從事的職業(yè)類(lèi)別時(shí)，按正常理算處理，并無(wú)息退還多收的保費(fèi)；（2）對(duì)于職業(yè)類(lèi)別收費(fèi)低于出險(xiǎn)人實(shí)際從事的職業(yè)類(lèi)別時(shí)，可視具體情況選擇以下方法處理：①出險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)從事的職業(yè)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，應(yīng)按實(shí)際收取的保費(fèi)與正確的職業(yè)類(lèi)別收費(fèi)之間的比例進(jìn)行理算處理；②出險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)從事的職業(yè)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒(méi)有嚴(yán)重影響的，可按出險(xiǎn)人實(shí)際從事的職業(yè)類(lèi)別補(bǔ)收保費(fèi)后，按正常理算處理。第六節(jié) 復(fù)核審批一、復(fù)核（一）復(fù)核要點(diǎn)：；；；；；；；，復(fù)核人員除確認(rèn)上述要點(diǎn)外，還應(yīng)核查當(dāng)次索賠總件數(shù)、索賠總金額與理算總金額。（二）復(fù)核處理復(fù)核人員按照復(fù)核要點(diǎn)對(duì)案卷進(jìn)行復(fù)核后，根據(jù)復(fù)核結(jié)果分別進(jìn)行如下處理：，應(yīng)通知初審人員繼續(xù)搜集資料；、需要進(jìn)一步調(diào)查的案件，應(yīng)通知調(diào)查人員補(bǔ)充調(diào)查；，退回理算人員重新理算；、理算準(zhǔn)確、復(fù)核沒(méi)有疑義的案件，復(fù)核人員對(duì)理賠金額在其審批權(quán)限內(nèi)的，在《理賠計(jì)算書(shū)》或《理賠計(jì)算書(shū)（團(tuán)險(xiǎn)）》上簽名認(rèn)可后，將案卷移交結(jié)案人員；對(duì)于理賠金額超過(guò)其審批權(quán)限的，將案卷以《理賠案件審批表》的形式報(bào)請(qǐng)上級(jí)審批。案件報(bào)請(qǐng)上級(jí)審批時(shí)，應(yīng)提供以下內(nèi)容：（1）《理賠案件審批表》（原件）；（2）上報(bào)上級(jí)本社出具的加蓋本社公章的情況說(shuō)明（原件）；（3）理賠申請(qǐng)書(shū)；（4）投保單；（5）保險(xiǎn)合同；（6）投保交費(fèi)清單和被保險(xiǎn)人清單中出險(xiǎn)被保險(xiǎn)人所在的頁(yè)面部分；（也可用理賠案件抄單代替）（7）理賠委托書(shū)；（對(duì)存在理賠委托的案件才需上報(bào)）（8）理賠計(jì)算書(shū)；（9）理賠案件調(diào)查報(bào)告；（10）理賠協(xié)議書(shū)；（對(duì)協(xié)議給付的案件才需上報(bào)）（11）索賠材料；（12）其他需要上報(bào)的材料；注：除《理賠案件審批表》和上報(bào)上級(jí)本社出具的加蓋本社公章的情況說(shuō)明必須上報(bào)原件以外，其他內(nèi)容可用復(fù)印件的形式上報(bào)。二、審批（一）審批要點(diǎn)審批要點(diǎn)同復(fù)核要點(diǎn)。（二）審批處理審批人員對(duì)復(fù)核人員呈送的案件進(jìn)行審批后，復(fù)核人員應(yīng)根據(jù)審批結(jié)論分別進(jìn)行如下處理：，應(yīng)退回理算人員重新理算；，應(yīng)通知調(diào)查人員繼續(xù)調(diào)查；，以《理賠案件審批表》的形式報(bào)請(qǐng)上級(jí)本社審批；，復(fù)核人員將案卷移交結(jié)案人員。第七節(jié)　結(jié)案歸檔一、 給付案件的處理結(jié)案人員根據(jù)發(fā)生給付案件的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任是否終止以及保險(xiǎn)合同是否繼續(xù)有效，記錄保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)合同的狀態(tài)，并繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》送達(dá)申請(qǐng)人。結(jié)案后保險(xiǎn)合同的狀態(tài)有以下三種：，該保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。，該保險(xiǎn)合同一并終止。，該保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。二、 拒付案件的處理結(jié)案人員根據(jù)發(fā)生拒付案件的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任是否終止以及保險(xiǎn)合同是否繼續(xù)，記錄保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)合同的狀態(tài)，并繕制《拒賠通知書(shū)》送達(dá)申請(qǐng)人，復(fù)印所有索賠材料留作歸檔之用后，提示申請(qǐng)人取回索賠材料原件。拒付案件結(jié)案后保險(xiǎn)合同的狀態(tài)有以下三種：，該保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。，該保險(xiǎn)合同一并終止。，該保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。三、 領(lǐng)款處理（一）領(lǐng)款人的確認(rèn)、現(xiàn)金價(jià)值、未滿(mǎn)期保費(fèi)或預(yù)交保費(fèi)，則領(lǐng)款人為投保人或其委托的代領(lǐng)人。，領(lǐng)款人可以是被保險(xiǎn)人、受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或其委托的代領(lǐng)人。被保險(xiǎn)人為未成年人的，由其法定監(jiān)護(hù)人代為領(lǐng)取。，若合同中已確定受益順序和受益份額，則受益人按照合同中確定的受益順序和受益份額享有受益權(quán)。，前一順序受益人享有全部受益權(quán)；次順序受益人只有在前一順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下，才能享有指定的受益權(quán)。，遇有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由我本社向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（1）沒(méi)有指定受益人的；（2）受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒(méi)有其他受益人的；（3）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的。（二）領(lǐng)款方式。、支票或銀行存單。注：采用劃賬領(lǐng)款方式時(shí)，若一次劃賬不成功，應(yīng)及時(shí)與領(lǐng)款人聯(lián)系，查明并消除劃賬不成功的原因后，再次劃賬至成功為止。（三）領(lǐng)款材料，應(yīng)提供《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》或《拒賠通知書(shū)》、本人身份證件原件、銀行賬號(hào)（需通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬領(lǐng)款時(shí)）等材料。他人代為領(lǐng)款的，除提供上述材料外，還應(yīng)提供領(lǐng)款委托書(shū)與代領(lǐng)人身份證件原件。，理賠人員除要求領(lǐng)款人除應(yīng)提供上述材料外，還應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否要求領(lǐng)款人提供經(jīng)公證的其他受益人或繼承人出具的領(lǐng)款委托書(shū)或其他具有法律效力的文書(shū)（例如法院判決）。注：公證費(fèi)用由領(lǐng)款人一方承擔(dān)。，法定監(jiān)護(hù)人不需要提供《理賠委托書(shū)》，但應(yīng)提供其對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人具有法定監(jiān)護(hù)關(guān)系的相關(guān)證明。（四）領(lǐng)款步驟、支票或銀行存單方式領(lǐng)款的，須先到理賠部門(mén)辦理身份確認(rèn)手續(xù)，由結(jié)案人員根據(jù)領(lǐng)款人提交的身份證明材料繕制《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書(shū)》，經(jīng)復(fù)核人員復(fù)核蓋章后，領(lǐng)款人憑《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書(shū)》及身份證件到收付費(fèi)部門(mén)領(lǐng)取款項(xiàng)，領(lǐng)款收據(jù)一式三聯(lián)，一聯(lián)交給領(lǐng)款人，另兩聯(lián)分別由本社業(yè)務(wù)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)留存。領(lǐng)款收據(jù)由收付費(fèi)部門(mén)打印。，復(fù)核人員復(fù)核有關(guān)領(lǐng)款材料后直接交給收付費(fèi)部門(mén)作劃賬處理。四、 資料歸檔（一）歸檔材料領(lǐng)款處理完畢后，結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案卷按以下順序進(jìn)行疊放歸檔：《理賠案件審批表》《理賠申請(qǐng)書(shū)》《理賠委托書(shū)》 各類(lèi)理賠計(jì)算書(shū)《理賠案件調(diào)查報(bào)告》《理賠協(xié)議書(shū)》《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書(shū)》 保單原件（適用于保險(xiǎn)合同效力因此次理賠而終止的情形）《理賠案件抄單》《資料交接憑證》 各種證明材料《理賠調(diào)查委托函》 領(lǐng)款收據(jù)（本社業(yè)務(wù)部門(mén)留存聯(lián)） 其他應(yīng)歸檔的材料。（二）歸檔號(hào)產(chǎn)生規(guī)則團(tuán)險(xiǎn)理賠案件的歸檔號(hào)由4位年度號(hào)、6位機(jī)構(gòu)代碼、2位存檔期限和8位流水號(hào)組成，共20位。（三）理賠案件存檔期限的規(guī)定險(xiǎn)種類(lèi)別存檔期限存檔期限代碼一年期及以下保險(xiǎn)五年05五、狀態(tài)回退遇有下列情形之一時(shí)，理賠人員應(yīng)進(jìn)行狀態(tài)回退處理：（例如對(duì)本社拒付的案件，法院判決應(yīng)予給付）；；。注意事項(xiàng)：狀態(tài)回退只能由本社核賠權(quán)限最高的核賠人員進(jìn)行處理，并應(yīng)記錄回退原因。第六章、收付費(fèi)管理第一節(jié) 短險(xiǎn)收付費(fèi)的基本思想收付費(fèi)的基本思想：業(yè)務(wù)與收付費(fèi)之間是互為因循、相互制約的關(guān)系。即業(yè)務(wù)處理產(chǎn)生應(yīng)收、應(yīng)付，收付費(fèi)據(jù)此進(jìn)行收付動(dòng)作，將收付費(fèi)的信息反饋給業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)產(chǎn)生合同生效、終止等處理。第二節(jié) 收費(fèi)收費(fèi)與業(yè)務(wù)錄單為兩條線操作。一、收費(fèi)操作項(xiàng)目收費(fèi)操作項(xiàng)目包括：收取暫交保費(fèi)（包括新單暫交與保全暫交）、補(bǔ)交保費(fèi)、預(yù)交保費(fèi)（包括新單預(yù)交和保全預(yù)交）、營(yíng)業(yè)費(fèi)用、體檢費(fèi)等。根據(jù)各類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目在收費(fèi)前是否產(chǎn)生應(yīng)收記錄以及收費(fèi)操作過(guò)程的不同，可將收費(fèi)操作項(xiàng)目分為5大類(lèi)：。指某一投保單在新單登錄前，投保人為該次投保要約所交付的款項(xiàng)，收費(fèi)人員對(duì)其進(jìn)行收取、記載。 。指某一投保單申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)核保確定承保所需首期保險(xiǎn)費(fèi)或保險(xiǎn)費(fèi)后，因投保人先前所交款項(xiàng)不足而產(chǎn)生特定金額的應(yīng)補(bǔ)交保費(fèi)，以及由于保全項(xiàng)目批改產(chǎn)生的應(yīng)補(bǔ)交費(fèi)，收費(fèi)人員對(duì)其進(jìn)行收取、記載。具體包括收取新單核保加費(fèi)、補(bǔ)交保費(fèi)、保全批改補(bǔ)交費(fèi)。注：投保要約暫交費(fèi)和投保要約補(bǔ)交保費(fèi)的區(qū)別在于前者不產(chǎn)生應(yīng)收記錄，后者產(chǎn)生應(yīng)收記錄。指收費(fèi)人員收取、記載相應(yīng)金額的一期或數(shù)期保險(xiǎn)費(fèi)，或部分預(yù)交費(fèi)。業(yè)務(wù)上發(fā)生追回賠款，財(cái)務(wù)上做沖減賠款支出的處理。具體包括收取、補(bǔ)交保費(fèi)、營(yíng)業(yè)費(fèi)用以及部分保全暫交等。二、收費(fèi)形式收費(fèi)形式是指收取款項(xiàng)的途徑和方式，主要有現(xiàn)金、支票、匯票以及銀行代收（）、自動(dòng)轉(zhuǎn)賬及各類(lèi)內(nèi)部劃賬。第三節(jié) 付費(fèi)一、付費(fèi)操作項(xiàng)目付費(fèi)操作項(xiàng)目包括：短險(xiǎn)批改退費(fèi)、退保費(fèi)、退暫交保費(fèi)、退預(yù)交保費(fèi)、退未滿(mǎn)期保費(fèi)、死亡賠付、傷殘賠付、醫(yī)療費(fèi)賠付、預(yù)付賠款、賠款支出、營(yíng)業(yè)費(fèi)用、墊交保費(fèi)等，其中墊交保費(fèi)通過(guò)內(nèi)部劃賬實(shí)現(xiàn)。二、付費(fèi)形式付費(fèi)形式是指付出相應(yīng)款項(xiàng)的途徑和方式。主要有現(xiàn)金、支票、匯票等方式，以及銀行轉(zhuǎn)賬付費(fèi)等形式