【正文】 告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。2. 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期后果，并進行相應(yīng)的配合?；颊哂袡?quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。當(dāng)患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施?；颊咴诓∏椴环€(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)首先告知患者或家屬，在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)告知患者家屬，患者清醒時告知患者約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認(rèn)真做好護理記錄。1因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認(rèn)真做好護理記錄。1操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。1患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），應(yīng) 遵循告知。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意并簽名。1各?？埔鶕?jù)本?？撇僮鞯奶攸c，制定具專科特色的告知制度. 十、護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風(fēng)險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、簡明扼要。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。護理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實習(xí)期或試用期護理書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護理記錄；認(rèn)定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。1調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。1為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除原來的字跡。（6）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（7）護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。（8）護理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實習(xí)期或試用期護士書寫護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況作出認(rèn)定后方可書寫護理記錄；認(rèn)定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。（9）護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身護理專業(yè)自身的特點，專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。（10）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。（11）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在那里工作就在那里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。（12）為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在記錄中注明起始時間。（13）因搶救急重患者未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記