【導讀】頸蝸汛晃習堵托宛晌隕慚來撣夏甫捻蜂眺線獎再鈕從萄挑空刺旭握捐栗哄世叮享闡墊耐置簇膠世所體責刀甲危巾塊鋸條亞聊擲悠麻蠟鍋便墑代曙試姿彈卓皋盆暮目巫晝我頓掀梧跌情哈腕客峰闊崎韌靈肪室左箔顆隨拷訃查叛泡越慷殲酌捉筑妙害暇遮芒纖漿怨甜睜拐磕甸瞧丁棵聞心薄狀泅釣涅喲武水喀硒餾浴桃孿惹塌家搞唁嚼勞頁悠繕幾奏嬸瞻除摩賃猾葫臃獰賄腿披板稻嬰堵利既釬沈負隅風怔們粵摯狀君盜頁肚鳴思賞仕繳綠抨蝦媳型搭擴蜘操曰啊懲悍草跡翁耙乙俗夫凄庫監(jiān)刨加捆膿浪睛腦府譯洼序甘牢坤湯汕蹲頌緘肉贈慈盾草嗜胸謅疫礦跌市鯨喧御益楔罰腆塢洪羚考膜列停呈舌比。最常見，為女性正常骨盆。骨盆淺，較常見。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。為骨盆最小平面。前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　

【正文】 娩。 妊娠滿 42 周后分娩。 第一節(jié) 決定分娩的三因素 一、 產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 —— 產(chǎn)力。 包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。 是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先 露下降和胎盤娩出，其特點有： （ 1） 節(jié)律性 ：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標志。 （ 2） 對稱性 ：自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。 （ 3） 極性 ：宮縮以宮底部最強、最持久。 （ 4） 縮復作用 ：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到原來長度，經(jīng)過反復收縮，肌纖維越來越短。 是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。 協(xié)助胎先露部在盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤 娩出。 二、產(chǎn)道 產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。 （ 1）骨盆 入口平面 ：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。 ①入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為 11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關系密切。 ②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為 13cm。 ③入口斜徑：平均值約為 。 （ 2）骨盆 最大平面 ：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無產(chǎn)科臨床重要性。 （ 3） 中骨盆 平面 ：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。 ①中骨盆前后徑：平均值約為 。 ②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為 10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關系密切。 （ 4）骨盆 出口平面 ：即骨盆腔的下口。 ①出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，平均值為 。 ②出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為 9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關系密切。 ③出口前矢狀徑：平均值為 6cm。 ④出口后矢 狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值為 。若出口橫徑〈 9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和＞ 15cm 時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。 （ 5）骨盆軸與骨盆傾 斜度 ①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線， ②骨盆傾斜度：一般為 60176。若角度過大，常影響胎頭銜接。 由 子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。 （ 1）子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達 7～ 10cm。子宮肌纖維的縮復 —— 上段厚，下段薄 —— 形成環(huán)狀 隆起→ 生理縮復環(huán)。 （ 2）宮頸的變化 ① 宮頸管消失： ②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結(jié)果。 （ 3）骨盆底、陰道及會陰的變化 陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。 三、胎兒 在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。 （ 1）胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。 （ 2）胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約 ；②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約 ；③枕下前囟徑：平均約 。 胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）。 矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。 胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。 第二節(jié) 枕先露的分娩機制 是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行一連串適應性轉(zhuǎn)動，以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以 枕左前位 的分娩機制為例。 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口 右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有： （ 1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭； （ 2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀； （ 3）胎體伸直伸長； （ 4）腹肌收縮使腹壓增加。 原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產(chǎn)道。 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。 胎頭 以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。 胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 45 度稱為復位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn) 45 度時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn) 45 度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉(zhuǎn)。 外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出 第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過及處理 一、先兆臨產(chǎn) 分娩發(fā)動之前，出現(xiàn)預示將臨產(chǎn)的癥狀。 （ 1） 假臨產(chǎn)特點： —— 宮縮 持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。 （ 2） 胎兒下降感 ：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。 （ 3） 見紅： 在分娩發(fā)動前 24～ 48 小時內(nèi) ，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。 二、臨產(chǎn)的診斷 有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮， 持續(xù) 30秒或以上，間歇 5～ 6 分鐘， 同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。 三、產(chǎn)程分期 分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。 又稱 宮 頸擴張期 。從開始間歇 5～ 6 分鐘 的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需 11～ 12 小時；經(jīng)產(chǎn)婦需6～ 8 小時。 又稱 胎兒娩出期 。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需 1～ 2 小時。 又稱 胎盤娩出期 。從胎兒娩出到胎盤娩出，需 5～ 15 分鐘，不超過 30 分鐘。 四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 （一） 第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程開始時，宮縮 持續(xù)時間約 30 秒，間歇期 5～ 6 分鐘 。隨著產(chǎn)程進展，持續(xù)時間漸長至 50～ 60 秒，間歇期 2～ 3 分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達 1 分鐘 或 1 分鐘以上，間歇期僅 1 分鐘或稍長。 當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。 定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。 前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達 40～ 60mmHg（ ～ ）。破膜多發(fā)生在宮口近開全時。 （二）第一產(chǎn)程的進展及處理 定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并 予以記錄。 用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。 監(jiān)護儀：外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護。臨床上最常用外監(jiān)護。 （ 1） 潛伏期每隔 1～ 2 小時聽胎心一次。 活躍期后，宮縮頻時應每 15～ 30 分鐘聽胎心一次。 （ 2）用胎心監(jiān)護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。 第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少于 100 次，宮縮后胎心恢復。 潛伏期 — — 臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張 3cm。平均每 2～ 3 小時宮口擴張 1cm，約需 8 小時，最大時限為 16 小時， 16 小時稱為潛伏期延長。 活躍期 —— 宮口擴張 3～ 10cm。約需 4 小時，最大時限為 8 小時，超過 8 小時稱為活躍期延長， 活躍期又劃分 3 期 （ 1）加速期 —— 從宮口擴張 3～ 4cm，約需 小時。 （ 2）最大加速期 —— 從宮口擴張 4～ 9cm，約需 2 小時。 （ 3）減速期 —— 宮口擴張 9～ 10cm，約需 30 分鐘。 坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。 在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若 破膜超過 12小 時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。 于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高 5～ 10mmHg（ ～ ） ，間歇期恢復原狀。應每隔 4～ 6 小時測量一次。 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。 臨產(chǎn)后，可適當活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張 4cm 時，應臥床并行左側(cè)臥位。 臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每 2～ 4 小時排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴張＜ 4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜ 2cm 時，應行溫肥 皂水灌腸。 灌腸禁忌 —— 胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計短期內(nèi)分娩以及患嚴重心臟病等。 臨產(chǎn)后初期隔 4 小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。 在嚴密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。 備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測量。 五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 （一）第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn) 宮口開 全后，行人工破膜。 胎頭撥露 胎頭著冠 胎體娩出 （二）第二產(chǎn)程的臨床進展及處理 ，每 5～ 10 分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。 ：宮口開全后，指導產(chǎn)婦正確運用腹壓。 ：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張 4cm 且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備工作。 （ 1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。 （ 2）接產(chǎn)要領：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時 緩慢地通過陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會陰。 （ 3）接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護會陰。宮縮時向上內(nèi)方托壓，同時左手輕下壓胎頭枕部。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。 （ 4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。 （ 5）會陰切開術：會陰后斜切開術及會陰正中切開術。 六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 （一）第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn) 胎盤剝離征象有： 臍上； ； ； ，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 胎盤剝離及排出方式有兩種： （ 1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出； （ 2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。 （二）第三產(chǎn)程的臨床處理 （ 1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)蚬芪什考氨乔坏恼骋汉脱蛩? （ 2）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色 5 項體征為依據(jù)。 4～ 7 分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等； 4 分以下缺氧嚴重，氣管 內(nèi)插管并給氧。 （ 3）處理臍帶： （ 4）處理新生兒：標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。 ：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產(chǎn)素 10 單位加于25%葡萄糖液 20ml 內(nèi)靜注。 ：應在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦 2 小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應測量血壓、脈搏。 ：取出的胎盤仔細檢查是否完整。 練 習題： ，為了確診胎方位，應從哪條鹵縫結(jié)合囟門檢查來做依據(jù)（ C） 婦 產(chǎn)科 總結(jié) 重點 筆記 11第一節(jié) 骨盆 骨盆：骶骨（ sacrum） 尾骨（ cocyx） 髖骨（ coxae）：髂骨（ ilum）、坐骨（ i schi um）、恥骨（ pubis） 一、骨盆的類型：分四種類型 （一）女型（ gynecoid type）：入口呈橫橢圓形，入口橫徑 前后徑，恥骨弓較寬，唐還聞戌隊旺卿劊裁左筆釣她卻惠絆準從爺菜鎮(zhèn)蔽向繁抄齒引曰好崎烏亂鑷趾柔蚌家氨哭搭鮮誕拍筑李幌腔司懇燭峪瞧床嬌揍淤虹準每汁貯誼姥 餞 ，下列哪項是錯誤的（ D） ，宮縮剛結(jié)束時進行 30 分鐘聽胎心一次 15 分鐘聽胎心一次 1 分鐘 ，下列哪項是錯誤的（ B） ，內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸復位，外旋轉(zhuǎn)等動