【正文】 響。不同原因引起的CA的最終途徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動脈灌注不足、血流動力學紊亂和心律失常等四個環(huán)節(jié)。圍術(shù)期CA發(fā)生的影響因素；影響圍術(shù)期CA發(fā)生的因素包括病人的全身情況、年齡、手術(shù)種類與部位、麻醉方法和藥物選擇、術(shù)前與術(shù)中的疾病狀況、病人的特異質(zhì)以及其它的人為和非人為的因素。三 、診斷對CA的診斷要強調(diào)快和準。原有ECG和有創(chuàng)直接動脈測壓者，在其發(fā)生的瞬間即可報警和確診，也可借助以下方法快速明確診斷1原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應。2摸不到大動脈（頸動脈和股動脈）搏動，測不到血壓，聽不到心音。3自主呼吸在掙扎1～2次后隨即停止。4瞳孔散大，對光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術(shù)使用縮瞳藥及擴瞳藥情況下，只能靠ECG 和上述第2項進行診斷，氣管插管患者ETCO2突然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\斷。四、 CA的救治1基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS）：緊急建立呼吸和人工循環(huán)暢通氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護,2高級生命支持(advanced life support,ALS)：恢復自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復呼吸心律失常的監(jiān)測、識別與治療監(jiān)測、識別A：無脈室性心動過速或室顫B:無脈電活動C:心搏停止治療A:電除顫與起搏B：藥物治療腎上腺素 利多卡因 胺碘酮 碳酸氫鈉3延續(xù)生命支持（prolonged life support,PLS）:復蘇后加強治療維持有效通氣調(diào)整容量狀態(tài)，維持有效循環(huán)維持酸堿平衡防止腦水腫，積極腦復蘇治療原發(fā)病防止急性功能衰竭及繼發(fā)感染其他檢查心臟驟停搶救流程局 麻 藥 毒 性 反 應 處 理 對 策一、預防：局麻藥毒性反應突出的表現(xiàn)是驚厥，毒性反應發(fā)生時可影響到呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，嚴重者可危及生命，因此防止其毒性反應十分重要。（一）麻醉前給予非抑制量的苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達唑侖。（二）應用局麻藥的安全劑量是關(guān)鍵，特殊手術(shù)需要大量局麻藥時可使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過量。（三）適量加入血管收縮劑如腎上腺素，以減慢吸收速度和延長麻醉作用時效。（四）防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復抽吸，可先注射實驗劑量以觀察反應。（五）警惕毒性反應的前驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動；此時應立即停止注射，采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值。二、治療：（一）發(fā)生驚厥時應注意保護病人，避免意外的損傷。（二）充分吸氧，必要時進行輔助或控制呼吸。（三）可給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達唑侖等進行鎮(zhèn)靜，但是勿應用過量以免發(fā)生呼吸抑制。（四）開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定。（五）如給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達唑侖后仍繼續(xù)驚厥，則是應用肌松藥的適應癥。但是必須有熟練的麻醉人員方可應用肌松藥，且要有人工呼吸設(shè)備。術(shù) 中 大 失 血 處 理 對 策一、對于術(shù)中有可能出現(xiàn)大失血的手術(shù)，麻醉前應有預防處理措施，同時作好大量輸液、輸血以及血液回收的準備。二、麻醉醫(yī)生在術(shù)中應嚴密觀察病人，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血，在沒有充分的輸液通路以及大量血液和血液制品前應采取壓迫止血。三、迅速建立足夠、有效靜脈通路。四、快速靜脈輸液、輸血以緊急擴容，原則是早期、快速、足量，必要時使用血管活性藥物。五、嚴格掌握自體回輸血，備好回輸血的設(shè)備和用品：①對于腹腔大血管破裂，如肝、脾破裂，宮外孕大出血的病人，血液未被污染或未發(fā)生容血時，均可回輸血。②備好回輸血的設(shè)備和用品：有條件時可使用血液回收機；條件不具備時可回收至引流瓶并用4—6層無菌紗布過濾，同時加入抗凝劑、%枸櫞酸鈉，并及時回輸血。六、保持呼吸道通暢，充分吸氧，必要時立即進行氣管內(nèi)插管，以及時改善缺氧狀態(tài)。七、嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、四肢末梢微循環(huán)、體溫、皮膚顏色、呼吸以及神志等，有條件時可監(jiān)測肺動脈楔壓、心室舒張末期容量等來判斷休克的程度和治療的有效性。同時，應動態(tài)監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、血乳酸，血紅蛋白、紅細胞壓積以及凝血功能。八、針對動態(tài)監(jiān)測結(jié)果給予相應處理，如糾正貧血、酸堿電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常等。 惡 性 高 熱 處 理 對 策手術(shù)中應避免使用易入誘發(fā)惡性高熱的藥物，特別是家族成員存在肌肉性疾患或惡性高熱者更應避免。當手術(shù)患者出現(xiàn)不易解釋的心動過速、體溫異?？焖偕邥r，就應考慮到惡性高熱的發(fā)生，并應立即采取下列措施。一、立即停用一切麻醉藥物和終止手術(shù)，更換鈉石灰及麻醉回路管道，并用純氧進行過度通氣，排出CO2。二、及早徹底地全身降溫，包括體表冷卻降溫，如是開腹或開胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是采用體外循環(huán)利用變溫器進行血液降溫。為避免意外低溫，體溫保持在38℃39℃即可。三、糾正代謝性酸中毒，可先給5%碳酸氫鈉溶液24ml∕kg，待進一步動脈血氣分析的結(jié)果后做進一步用藥。四、維持循環(huán)穩(wěn)定，包括控制竇性心動過速、維持動脈血壓、補充液體維持動脈灌注等。五、保護腎功能，早期預防腎衰?？稍?560分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復方生理鹽水15002500ml，并給予速尿或甘露醇，維持尿量＞2ml／(kgh)，必要時施行血液透析。六、糾正電解質(zhì)紊亂，如控制高血鉀癥等。七、應用較大劑量的地塞米松或氫化可的松。八、盡早應用丹曲洛林(Dantrolene)，這是目前搶救惡性高熱最有效的藥物。其用法為靜注丹曲洛林2mg／kg，每5min一次直至總量10mg／kg，以后每6～15h重復一次或持續(xù)靜滴1mg／(kgh)，連續(xù)3d或病情穩(wěn)定，體溫正常為止。九、由于鈣通阻斷劑在治療惡性高熱中作用有可能加重高血鉀和心肌抑制，甚至誘發(fā)惡性高熱，故不主張鈣通阻斷劑用于惡性高熱。十、加強觀察和監(jiān)測，如體溫、心電圖、動脈壓、CVP、尿量、動脈血氣分析、呼吸末CO2以及電解質(zhì)、凝血功能等的監(jiān)測。注意肌紅蛋白尿出現(xiàn)的可能。十一、當病情好轉(zhuǎn)時，也不能放松氣道管理，氣道管理有困難時，應盡早氣管切開。十二、其他支持療法和預防感染。高風險擇期手術(shù)麻醉前討論制度 凡屬于高風險擇期手術(shù)實施麻醉前，都須認真討論和周密準備，必要時要請外科及有關(guān)人員參加。 討論由科主任、副主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論時由主麻醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），并對病人病情進行麻醉前評估和準備，然后由分管主治醫(yī)師補充。 麻醉前提出麻醉方案，預計圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的麻醉意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施，制定相應的應急預案。 討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并做出明確結(jié)論。 特殊病例應將病人病情和相應處理措施、應急預案上報醫(yī)務科（處）備案。 術(shù)前討論意見及結(jié)論應及時記錄并留存。麻醉不良事件無責上報制度麻醉科應成立麻醉不良事件領(lǐng)導小組，組長由科室主任或指定行政副主任擔任。麻醉不良事件領(lǐng)導小組負責登記、討論并處理麻醉不良事件，討論和處理意見應及時記錄并備案，并由專人及時上報。經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)鑒定屬于無責的麻醉不良事件應專門登記，并由專人及時上報。任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。麻醉鎮(zhèn)痛操作分級與授權(quán)管理制度1. 醫(yī)院實行麻醉鎮(zhèn)痛操作分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。2. 醫(yī)院應設(shè)立由院領(lǐng)導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛操作管理組織。負責制定和定期更新本單位的麻醉鎮(zhèn)痛操作權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。3. 醫(yī)院應根據(jù)麻醉鎮(zhèn)痛操作技術(shù)操作常規(guī)確定出麻醉鎮(zhèn)痛級別，建立麻醉鎮(zhèn)痛操作準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師麻醉鎮(zhèn)痛操作授權(quán)管理及麻醉鎮(zhèn)痛分類細則。對高風險、特殊身份病人等上報醫(yī)政科（處），并且原則上由副主任醫(yī)師以上人員承擔。4. 各級麻醉醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)麻醉醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應麻醉鎮(zhèn)痛操作的范圍與類別。至少每三年對麻醉醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。5. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1年以上的麻醉醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。，高風險病人必要時請外科醫(yī)師及相關(guān)人員參加討論。麻醉前前討論應包括：麻醉前病人病情評估、麻醉前準備、麻醉前用藥及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。由主麻醫(yī)師向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、麻醉選擇、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。麻 醉 鎮(zhèn) 痛 風 險 評 估 制 度凡自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛的病人，在實施麻醉鎮(zhèn)痛前要對病人進行系統(tǒng)地評估。 麻醉鎮(zhèn)痛風險評估由主麻醫(yī)師及分管主治醫(yī)師進行，特殊病人需要向上級醫(yī)師或科主任匯報，必要時科室應組織討論。麻醉鎮(zhèn)痛前提出麻醉鎮(zhèn)痛方案，預計麻醉鎮(zhèn)痛期間可能出現(xiàn)的風險以及相應處理措施，制定相應的應急預案。應將麻醉鎮(zhèn)痛的風險和優(yōu)點充分告知病人及家屬，同時簽訂自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛志愿書，并將該文書留存?zhèn)浒浮?8 / 28