【正文】 中心。 現(xiàn)場調(diào)查聯(lián)系當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)部門，了解情況，初步確定事件性質(zhì)是否屬于ADR，在相關(guān)部門的配合下開展現(xiàn)場調(diào)查工作。 調(diào)查目的 明確藥品使用的合法性、合格性、合理性等。 調(diào)查原則 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查原理，獲得患者病歷資料或其它臨床記錄；根據(jù)病歷資料和其他臨床記錄資料詳細(xì)核對病人和反應(yīng)情況；補充報告表中任何遺漏的細(xì)節(jié)以及其他分析事件的必須資料等。 現(xiàn)場調(diào)查和收集的具體資料 包括：（1）病人：既往病史，包括既往類似反應(yīng)或其他變態(tài)反應(yīng)史、過敏史；類似反應(yīng)的家族史；預(yù)防接種史。（2）不良事件：①查看處方、病歷、臨床描述、任何與事件有關(guān)的實驗室結(jié)果和事件的臨床診斷；②是否為嚴(yán)重事件及例數(shù)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時間延長；③治療及轉(zhuǎn)歸情況。（3）可疑藥品：①確定藥品通用名、商品名、生產(chǎn)企業(yè)、批號、規(guī)格、有效期等；②現(xiàn)場獲取藥品包裝盒及說明書；③生物制品（含疫苗）運輸條件、目前儲存條件、疫苗安瓿監(jiān)測狀況和冰箱溫度記錄；④生物制品（含疫苗）送達(dá)基層接種單位前的儲存情況，是否有冷鏈運送和疫苗監(jiān)控記錄；⑤根據(jù)事件類型進(jìn)行封存、暫控。（4）評價醫(yī)療服務(wù)：①藥品（包括開啟的安瓿）儲存、分發(fā)和處理；②稀釋液儲存和分發(fā)；③藥品稀釋（過程和保存時間）；④注射器和針頭的使用和消毒； ⑤是否符合說明書的用法用量？⑥冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁邊存放可引起混淆的類似容器）、哪些疫苗/稀釋液與其他藥品放在一起；有無瓶子標(biāo)簽脫落；⑦接種操作(稀釋、吸取藥品、注射技術(shù)、針頭和注射器安全、已開啟安瓿處理)；⑧開啟的安瓿是否受到污染。（5）其他人： ①使用可疑藥品的其他人是否發(fā)?。虎谖词褂每梢伤幤返钠渌耸欠癜l(fā)病；③是否存在其他共同的致病因素。 采取措施(1)按要求組織填寫《藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表》，典型病例要求填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，提出關(guān)聯(lián)性評價意見。如為預(yù)防免疫藥品，須注明是否為計劃內(nèi)免疫。(2)停用懷疑藥品。(3)抽取懷疑藥品送藥檢部門檢驗。(4)必要時組織專家對病例或事件進(jìn)行分析，會議結(jié)果、相關(guān)措施及詳細(xì)資料及時上報省ADR監(jiān)測中心。 調(diào)查報告收集突發(fā)事件的詳細(xì)信息，撰寫調(diào)查報告。內(nèi)容包括：(1)基本情況：用藥原因、用藥時間、用藥人數(shù)、發(fā)生地點、發(fā)生時間、發(fā)生人數(shù)、發(fā)生過程、不良事件表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等。(2)使用的藥品、稀釋液及一次性注射器和/或輸液器等情況：使用藥品的通用名稱、生產(chǎn)單位批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期等；接種用稀釋液的名稱、生產(chǎn)單位、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期等；一次性無菌注射器和/或輸液器的生產(chǎn)單位、規(guī)格、注冊證號、生產(chǎn)日期、有效期等。(3)藥品使用說明書情況：包括用法用量是否正確、不良反應(yīng)中是否有相關(guān)記載、禁忌癥、注意事項等。(4)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門采取的措施：包括當(dāng)?shù)卣?、藥監(jiān)部門、衛(wèi)生行政部門等采取的有關(guān)措施。其中藥監(jiān)部門采取的有關(guān)措施中應(yīng)明確藥品是否進(jìn)行封存送檢。(5)初步分析：群體用藥的合法性、藥品是否為合格產(chǎn)品、用法用量是否合理、發(fā)生原因分析等。(6)意見及建議：根據(jù)調(diào)查情況提出切實可行、及時有效的藥品監(jiān)管方面的意見和建議。例如，暫停藥品使用（全國范圍、局部范圍；所有批號、涉及批號）、藥品檢驗、藥品生產(chǎn)企業(yè)檢查等。 事件跟蹤密切關(guān)注事件后續(xù)發(fā)展，根據(jù)事件的具體情況決定追蹤觀察的時限。(1)已有病例的追蹤。(2)是否還有新增的病例。(3)跟蹤質(zhì)量檢驗結(jié)果。(4)跟蹤風(fēng)險范圍、風(fēng)險控制的情況。(5)是否改變對突發(fā)事件的判斷。(6)跟蹤所得信息第一時間報告省或國家ADR中心。3 具體案例：安徽泗縣甲肝疫苗事件（簡略，授課時間：2分鐘） 事件發(fā)生經(jīng)過(1)2005年6月16～17日，安徽省宿州市泗縣大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所組織對大莊鎮(zhèn)的中小學(xué)生接種甲肝疫苗。6月17日上午，該鎮(zhèn)水劉小學(xué)按學(xué)前班至高年級的順序,在教室進(jìn)行接種。上午10時，一名12歲女學(xué)生在接種后2～3分鐘出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀，接種人員為其注射腎上腺素處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，送衛(wèi)生院治療，入院途中嘔吐1次。該學(xué)生接種前健康狀況良好，無發(fā)熱及急性傳染病，無接種禁忌癥。(2)首例病例發(fā)生后，接種人員向?qū)W生、老師及在場部分家長解釋說是一般反應(yīng)，不必恐慌，并繼續(xù)接種。之后陸續(xù)出現(xiàn)了5例類似癥狀的學(xué)生，其中女生4名、男生1名，引起了老師的警覺。學(xué)校通知家長，接種疫苗的學(xué)生如有反應(yīng)要到醫(yī)院看病。(3)到6月17日晚12:00，大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院共收治水劉小學(xué)相似癥狀病例23例，發(fā)病年齡為7～12歲，男12例、女11例，其中2例轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。全校共有學(xué)生263人，接種110人：學(xué)前班接種15人，無發(fā)病；一年級接種21人，發(fā)病2人；二年級接種20人，無發(fā)病；三年級接種27人，發(fā)病8人；四年級接種16人，發(fā)病9人；五年級接種11人，發(fā)病4人。(4)隨著水劉小學(xué)接種甲肝疫苗事件傳開，6月18～19日，其他學(xué)校的學(xué)生發(fā)病數(shù)也不斷上升，除大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，泗縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院也相繼收治病人。主要癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木：部分學(xué)生心率減慢；個別學(xué)生四肢抽搐；不少學(xué)生心肌血清酶升高。(5)6月19日，宿州市衛(wèi)生局組織市立醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和南京解放軍總醫(yī)院專家進(jìn)行會診，診斷結(jié)論為“甲肝疫苗過敏反應(yīng)”。6月20日累計住院數(shù)達(dá)到78例。至6月22日，累計住院數(shù)攀升到119例。在此過程中，學(xué)生家長情緒極度恐慌，對注射甲肝疫苗的孩子，不管有無癥狀，直接拔打120或直接把孩子送到縣醫(yī)院和中醫(yī)院，要求住院檢查治療，造成兩所醫(yī)院的救治工作秩序混亂，床位緊張。(6)在住院期間，一名6歲女孩患重癥死亡：①6月17日上午注射疫苗后，出現(xiàn)頭暈、胸悶，20日到泗縣中醫(yī)院治療?！妫}搏84次/分。*109, N68%, L32%。，竇性心率不齊，心臟彩超示左室假腱索；②， IU/L。23日4:℃；11:00腹瀉，便黃、稀水便，查大便，WBC(+)，RBC少許；抽搐、高熱，診斷“急性重癥菌痢”。13:00 轉(zhuǎn)縣醫(yī)院搶救無效死亡；③ 6月26日省專家組調(diào)查分析，兒童的直接死因為全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，并最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡發(fā)病。死亡原因可能與接種甲肝疫苗反應(yīng)有關(guān)，但不能排除合并有重癥感染性疾病可能。(7)由于發(fā)現(xiàn)很多住院兒童心肌酶異常，縣政府決定為所有兒童免費進(jìn)行心肌酶檢查。6月26日縣疾控中心組織68人，分15組對大莊鎮(zhèn)院外的接種和未接種學(xué)生、接種后未發(fā)病的學(xué)生采血進(jìn)行心肌酶譜篩查，分別送縣醫(yī)院、中醫(yī)院和蚌埠醫(yī)院檢測。(8)6月23日以后，更多媒體對事件進(jìn)行了追蹤報道，先后到泗縣采訪的媒體達(dá)43家。6月26日中央電視臺《經(jīng)濟(jì)半小時》和《焦點訪談》的報道引起了全社會更廣泛的關(guān)注。(9) 6月27日新增住院多達(dá)70人；6月30日累計住院人數(shù)達(dá)到311例。 事件調(diào)查6月27日～7月2日，衛(wèi)生部先后派3批專家對事件進(jìn)行調(diào)查，協(xié)助當(dāng)?shù)剡M(jìn)行處理。(1)接種組織：2005年6月16～17日，泗縣大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所在全鎮(zhèn)抽調(diào)21名鄉(xiāng)村醫(yī)生，配合防保所6人，組成8個接種組，每個接種組3人，對轄區(qū)17所小學(xué)和2所中學(xué)進(jìn)行甲肝疫苗接種。接種前防保所委托學(xué)校向?qū)W生發(fā)放了“甲肝疫苗接種通知單”，據(jù)調(diào)查，通知單上的縣疾控中心印章為假印章(2)疫苗來源及其管理:①浙江普康公司生產(chǎn)的甲型肝炎減毒活疫苗，共 6個批號：200411020050302005010200501020050201和20050301；劑型為液體疫苗，規(guī)格為1mL/支。②大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所共購進(jìn)疫苗4 000人份：3 000人份從滁州市一家生物制品個體經(jīng)營戶購進(jìn)；購入時間、批號、運送方式、冷鏈狀況等情況均不清楚；疫苗購入后保存于低溫冰柜。另1 000人份從縣疾控中心購進(jìn)。③對6所學(xué)校的調(diào)查：5所學(xué)校接種的疫苗由裝有冰排的冷藏箱運送；1所學(xué)校接種的疫苗放在裝有冰排的塑料袋中運送；8個接種組均無領(lǐng)苗記錄，各組接種的疫苗批號不清。(3)接種人數(shù):①從個體經(jīng)營戶購進(jìn)的3 000人份疫苗用于對在校學(xué)生的接種，共接種2 444人。②從縣疾控中心購進(jìn)的1 000人份疫苗用于防保所門診接種，僅接種56人。(4)注射器：學(xué)校接種使用上海達(dá)美醫(yī)用塑料廠生產(chǎn)的一次性無菌注射器，批號為050414，規(guī)格為2mL/支。(5）接種過程:①調(diào)查6所學(xué)校：2所學(xué)校將疫苗發(fā)放到學(xué)生手中等候接種， 大多數(shù)學(xué)生5分鐘內(nèi)、少數(shù)在15分鐘左右、個別在40分鐘左右注射；4所學(xué)校從裝冰排的冷藏箱或塑料袋直接取出疫苗后接種。②接種的甲肝疫苗從大莊鎮(zhèn)防保所領(lǐng)出，使用冷藏箱在帶冰狀態(tài)下運送至接種現(xiàn)場。③接種前從冷藏箱中拿出，常規(guī)解凍后，采用一次性注射器，經(jīng)75%酒精皮膚消毒后，三角肌皮下注射。④21名接種人員均無有效預(yù)防接種培訓(xùn)合格證。 重點病例的臨床檢查、會診(1）重點病例診察：6月27～28日，衛(wèi)生部專家組會同省市縣臨床大夫?qū)λ鞋F(xiàn)住院兒童進(jìn)行了排查，有明顯臨床癥狀、體征兒童11名。其中麻疹2例；急性支氣管炎2例；室性早搏3例；扁桃體炎1例；鼻竇炎1例；病毒性感染1例和心肌酶升高1例。(2）首例和死亡病例會診、核實：首例病例為12歲女學(xué)生，經(jīng)過專家會診，診斷為“疑似心肌炎”，早期伴有心因性反應(yīng)；死亡病例死因為重癥感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，根據(jù)臨床資料判斷，診斷為“感染引起的中毒性休克，中毒性菌痢可能性最大”，與接種甲肝疫苗無關(guān)。(3）病例臨床特征：292病例病人主要表現(xiàn)為胸悶(%)、頭暈(%)、頭痛(%)、乏力(%)、四肢麻木(%)、發(fā)熱(%)等。除部分發(fā)熱外，多數(shù)病人癥狀相似，無明顯的陽性體征。 流行病學(xué)分析(1）每日累計住院人數(shù)(2）病例年齡分布(3）病例性別分布：%；%。(4）接種學(xué)生住院率(5）病例接種疫苗批號:①共接種2 444人，發(fā)病(住院) 311人，％；②無各批號疫苗接種人數(shù)及相應(yīng)發(fā)病人數(shù)數(shù)據(jù)；③接種從6月16日開始，6月18日停種；④16～17日接種人數(shù)占95％；⑤省疾控中心共發(fā)放普康甲肝疫苗14萬人份：批號20050104共發(fā)放2萬人份，分布在9個市（不包括宿州市）；發(fā)放給宿州市的疫苗批號為20041005和20041204共計1 100人份。使用過程中未發(fā)現(xiàn)接種后異常報告。 心肌酶調(diào)查數(shù)據(jù)分析（1）兒童(4～15歲)心肌酶檢測結(jié)果項目接種住院接種未發(fā)病未接種檢測數(shù)異常數(shù)%檢測數(shù)異常數(shù)%檢測數(shù)異常數(shù)%ALT1509 33 275 12 AST219 311511 53 275 9 CK219 611509150 275 31CKMB2201601501966275144LDH219 491508951275168HBDH217 491508897275168 (2）接種未發(fā)病兒童和未接種兒童心肌酶檢測結(jié)果比較項目正常參考值接種未發(fā)病未接種P值檢測數(shù)平均值檢測數(shù)平均值A(chǔ)LT0～50394130AST0～50394130CK0～196394130CKMB0～18386130LDH0～245394130HBDH0～182394130(3）心肌酶升高與甲肝疫苗接種關(guān)系:①不同醫(yī)院的檢測儀器、方法、試劑、人員和采用的心肌酶參考標(biāo)準(zhǔn)有所差異，且影響因素較多，三類人群的心肌酶結(jié)果不能比較。②采用蚌醫(yī)按同一檢測方法，對接種未發(fā)病和未接種兒童的心肌酶檢測結(jié)果進(jìn)行比較分析：兩組人群ALT、AST、CK平均值在參考值范圍之內(nèi)，而CKMB、LDH、HBDH高于參考值范圍。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組人群六項指標(biāo)平均值差異無顯著性。 調(diào)查結(jié)論泗縣接種甲肝疫苗事件是一起集體接種甲肝疫苗引起的群體心因性反應(yīng)。40 / 40