【正文】 甲肝疫苗事件（簡略，授課時間：2分鐘） 事件發(fā)生經(jīng)過(1)2005年6月16～17日，安徽省宿州市泗縣大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所組織對大莊鎮(zhèn)的中小學(xué)生接種甲肝疫苗。(2)首例病例發(fā)生后，接種人員向?qū)W生、老師及在場部分家長解釋說是一般反應(yīng)，不必恐慌，并繼續(xù)接種。全校共有學(xué)生263人，接種110人：學(xué)前班接種15人，無發(fā)?。灰荒昙壗臃N21人，發(fā)病2人；二年級接種20人，無發(fā)?。蝗昙壗臃N27人，發(fā)病8人；四年級接種16人，發(fā)病9人；五年級接種11人，發(fā)病4人。6月20日累計(jì)住院數(shù)達(dá)到78例。℃，脈搏84次/分。13:00 轉(zhuǎn)縣醫(yī)院搶救無效死亡；③ 6月26日省專家組調(diào)查分析，兒童的直接死因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，并最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡發(fā)病。(8)6月23日以后，更多媒體對事件進(jìn)行了追蹤報(bào)道，先后到泗縣采訪的媒體達(dá)43家。(1)接種組織：2005年6月16～17日，泗縣大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所在全鎮(zhèn)抽調(diào)21名鄉(xiāng)村醫(yī)生，配合防保所6人，組成8個接種組，每個接種組3人，對轄區(qū)17所小學(xué)和2所中學(xué)進(jìn)行甲肝疫苗接種。③對6所學(xué)校的調(diào)查：5所學(xué)校接種的疫苗由裝有冰排的冷藏箱運(yùn)送；1所學(xué)校接種的疫苗放在裝有冰排的塑料袋中運(yùn)送；8個接種組均無領(lǐng)苗記錄，各組接種的疫苗批號不清。(5）接種過程:①調(diào)查6所學(xué)校：2所學(xué)校將疫苗發(fā)放到學(xué)生手中等候接種， 大多數(shù)學(xué)生5分鐘內(nèi)、少數(shù)在15分鐘左右、個別在40分鐘左右注射；4所學(xué)校從裝冰排的冷藏箱或塑料袋直接取出疫苗后接種。 重點(diǎn)病例的臨床檢查、會診(1）重點(diǎn)病例診察：6月27～28日，衛(wèi)生部專家組會同省市縣臨床大夫?qū)λ鞋F(xiàn)住院兒童進(jìn)行了排查，有明顯臨床癥狀、體征兒童11名。除部分發(fā)熱外，多數(shù)病人癥狀相似，無明顯的陽性體征。 心肌酶調(diào)查數(shù)據(jù)分析（1）兒童(4～15歲)心肌酶檢測結(jié)果項(xiàng)目接種住院接種未發(fā)病未接種檢測數(shù)異常數(shù)%檢測數(shù)異常數(shù)%檢測數(shù)異常數(shù)%ALT1509 33 275 12 AST219 311511 53 275 9 CK219 611509150 275 31CKMB2201601501966275144LDH219 491508951275168HBDH217 491508897275168 (2）接種未發(fā)病兒童和未接種兒童心肌酶檢測結(jié)果比較項(xiàng)目正常參考值接種未發(fā)病未接種P值檢測數(shù)平均值檢測數(shù)平均值A(chǔ)LT0～50394130AST0～50394130CK0～196394130CKMB0～18386130LDH0～245394130HBDH0～182394130(3）心肌酶升高與甲肝疫苗接種關(guān)系:①不同醫(yī)院的檢測儀器、方法、試劑、人員和采用的心肌酶參考標(biāo)準(zhǔn)有所差異，且影響因素較多，三類人群的心肌酶結(jié)果不能比較。40 / 40。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組人群六項(xiàng)指標(biāo)平均值差異無顯著性。(4）接種學(xué)生住院率(5）病例接種疫苗批號:①共接種2 444人，發(fā)病(住院) 311人，％；②無各批號疫苗接種人數(shù)及相應(yīng)發(fā)病人數(shù)數(shù)據(jù)；③接種從6月16日開始，6月18日停種；④16～17日接種人數(shù)占95％；⑤省疾控中心共發(fā)放普康甲肝疫苗14萬人份：批號20050104共發(fā)放2萬人份，分布在9個市（不包括宿州市）；發(fā)放給宿州市的疫苗批號為20041005和20041204共計(jì)1 100人份。(2）首例和死亡病例會診、核實(shí)：首例病例為12歲女學(xué)生，經(jīng)過專家會診，診斷為“疑似心肌炎”，早期伴有心因性反應(yīng)；死亡病例死因?yàn)橹匕Y感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，根據(jù)臨床資料判斷，診斷為“感染引起的中毒性休克，中毒性菌痢可能性最大”，與接種甲肝疫苗無關(guān)。③接種前從冷藏箱中拿出，常規(guī)解凍后，采用一次性注射器，經(jīng)75%酒精皮膚消毒后，三角肌皮下注射。②從縣疾控中心購進(jìn)的1 000人份疫苗用于防保所門診接種，僅接種56人。②大莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所共購進(jìn)疫苗4 000人份：3 000人份從滁州市一家生物制品個體經(jīng)營戶購進(jìn)；購入時間、批號、運(yùn)送方式、冷鏈狀況等情況均不清楚；疫苗購入后保存于低溫冰柜。(9) 6月27日新增住院多達(dá)70人；6月30日累計(jì)住院人數(shù)達(dá)到311例。(7)由于發(fā)現(xiàn)很多住院兒童心肌酶異常，縣政府決定為所有兒童免費(fèi)進(jìn)行心肌酶檢查。竇性心率不齊，心臟彩超示左室假腱索；②， IU/L。在此過程中，學(xué)生家長情緒極度恐慌，對注射甲肝疫苗的孩子，不管有無癥狀，直接拔打120或直接把孩子送到縣醫(yī)院和中醫(yī)院，要求住院檢查治療，造成兩所醫(yī)院的救治工作秩序混亂，床位緊張。主要癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木：部分學(xué)生心率減慢；個別學(xué)生四肢抽搐；不少學(xué)生心肌血清酶升高。學(xué)校通知家長，接種疫苗的學(xué)生如有反應(yīng)要到醫(yī)院看病。上午10時，一名12歲女學(xué)生在接種后2～3分鐘出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀，接種人員為其注射腎上腺素處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，送衛(wèi)生院治療，入院途中嘔吐1次。(5)是否改變對突發(fā)事件的判斷。(1)已有病例的追蹤。(5)初步分析：群體用藥的合法性、藥品是否為合格產(chǎn)品、用法用量是否合理、發(fā)生原因分析等。(2)使用的藥品、稀釋液及一次性注射器和/或輸液器等情況：使用藥品的通用名稱、生產(chǎn)單位批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期等；接種用稀釋液的名稱、生產(chǎn)單位、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期等；一次性無菌注射器和/或輸液器的生產(chǎn)單位、規(guī)格、注冊證號、生產(chǎn)日期、有效期等。(3)抽取懷疑藥品送藥檢部門檢驗(yàn)。（5）其他人： ①使用可疑藥品的其他人是否發(fā)?。虎谖词褂每梢伤幤返钠渌耸欠癜l(fā)??；③是否存在其他共同的致病因素。 現(xiàn)場調(diào)查和收集的具體資料 包括：（1）病人：既往病史，包括既往類似反應(yīng)或其他變態(tài)反應(yīng)史、過敏史；類似反應(yīng)的家族史；預(yù)防接種史。2 處理措施（講解過程中，可穿插典型的案例豐富內(nèi)容，授課時間：20分鐘） 核實(shí)上報(bào)中心人員得到有關(guān)信息后，先核實(shí)，同時審核報(bào)告資料是否完整，不完整的與報(bào)告單位及時聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充，并第一時間報(bào)告省ADR中心。（講解要點(diǎn)：本章節(jié)內(nèi)容重點(diǎn)講解，尤其針對地市級藥品監(jiān)督管理部門同志；講解過程中應(yīng)結(jié)合具體案例來討論應(yīng)急處理要點(diǎn)）1 概念（前面已講解，可略過） 藥品突發(fā)性群體不良反應(yīng)（事件）是指突然發(fā)生的，在同一地區(qū)，同一時間段內(nèi)，使用同一種藥品對健康人群或特定人群進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療過程中，出現(xiàn)的多人藥品不良反應(yīng)（事件）。補(bǔ)充報(bào)告資料應(yīng)注明原始報(bào)表的編碼或患者姓名等信息。(2)必要時可以現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查該事件詳細(xì)相關(guān)內(nèi)容：①患者既往病史、既往不良反應(yīng)史；②主要懷疑藥品的名稱、生產(chǎn)廠家、批號、質(zhì)檢報(bào)告；③不良反應(yīng)發(fā)生過程的詳細(xì)描述：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷（特別是死亡診斷）、給予的所有治療；④原患疾病的情況：疾病的診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、給予的所有治療。（血壓75/48mmHg, 脈搏120次/分，呼吸26次/分，℃）分析結(jié)果：符合：①時間合理；②符合已知反應(yīng)類型；③不能用病程進(jìn)展等因素解釋，排除輸液反應(yīng)。 ADR分析（1）不良反應(yīng)/事件分析：我國使用的分析方法主要遵循以下五條原則：①用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？舉例：氰化物中毒死亡僅需幾秒；青霉素引起的過敏性休克或死亡在用藥后幾分鐘至幾小時發(fā)生；吩噻嗪類引發(fā)肝損害一般為服藥3～4周以后出現(xiàn)。29日患者早上靜滴完該藥后使用后再次出現(xiàn)紅色丘疹，遍及全身，瘙癢。（采取的干預(yù)措施）。 （2）舉例二：患者因真菌性敗血癥（熱帶念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂質(zhì)體25mg緩慢靜滴,于13:15結(jié)束。（采取的干預(yù)措施）。急查腎功Cr440μmol./L,。 ①一句話：“三個時間三個項(xiàng)目兩個盡可能。如“患兒因咳嗽5天，發(fā)熱3天，℃，診斷：急性支氣管炎，入院后…”。④過于簡單。 常見的錯誤 ①三個時間不明確。(3）2個盡可能：①不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時要盡可能明確、具體。常見的縮寫英文縮寫中文名稱英文縮寫中文名稱CA腫瘤CHF慢性心力衰竭ARF急性腎功能衰竭AHF急性心力衰竭CRF慢性腎功能衰竭ALL急性淋巴細(xì)胞白血病SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡ANLL急性非淋巴細(xì)胞白血病NHL非何杰金淋巴瘤ITP原發(fā)性血小板減少性紫癜DM糖尿病DIC彌散性血管內(nèi)凝血Bell麻痹面神經(jīng)炎IPF特發(fā)性肺纖維化GuillainBarre急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎PAP肺泡蛋白質(zhì)沉積癥ARDS成人呼吸窘迫綜合征TB結(jié)核RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MDB骨髓增生異常綜合征常見的不規(guī)范疾病名稱不規(guī)范名稱ICD10不規(guī)范名稱ICD10上感上呼吸道感染腎衰腎功能衰竭慢支慢性支氣管炎泌尿系統(tǒng)感染泌尿道感染腸胃炎胃腸炎乙肝慢性乙型肝炎肺心病慢性肺原性心臟病椎間盤突出椎間盤脫出房早房性早搏右輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石風(fēng)心病風(fēng)濕性心瓣膜病慢性腎炎慢性腎小球腎炎心梗心肌梗塞大腿靜脈曲張大隱靜脈曲張 藥品不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)及處理 審核要點(diǎn) 檢查該部分記錄是否準(zhǔn)確、完整。若有不規(guī)范的名稱，則需要進(jìn)行修改，問題集中的可以通過退回報(bào)表告知報(bào)告單位，自行修改時可以使用模糊查詢的方法或參照WHO術(shù)語集；名稱填寫不妥或不正確列舉不規(guī)范名稱規(guī)范名稱血管毒性靜脈炎致畸新生兒尿道下裂婦科炎癥陰道炎、盆腔炎胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉藥疹剝脫性皮炎死亡猝死 急性血管內(nèi)溶血皮膚反應(yīng)皮疹絕經(jīng)前期更年期終止妊娠、藥物流產(chǎn)早孕胸悶、咯血、泡沫樣痰急性左心衰竭 藥品的相關(guān)信息 包括懷疑藥品和并用藥品，查看藥品的通用名稱是否輸入、藥品的劑型與用法是否一致，藥品的用量是否符合常規(guī)，注意藥品的批號和注冊文號的區(qū)別，用藥原因填寫使用該藥品的具體原因。（2）對于ADR報(bào)告中一般編輯性錯誤、不規(guī)范填寫等，應(yīng)進(jìn)行修改。第三章 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表質(zhì)量的審核處理地市級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件及藥品濫用報(bào)告資料的收集、評價(jià)、反饋和上報(bào)工作；規(guī)范和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、戒毒所等的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作；對縣級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 FDA的藥品不良反應(yīng)收集現(xiàn)狀(1)醫(yī)療專家和藥品使用者使用自愿報(bào)告系統(tǒng)提交不良事件報(bào)告。特點(diǎn)：①背景發(fā)生率高；②非特異性(指藥物)；③沒有明確的時間關(guān)系；④潛伏期較長；⑤不可重現(xiàn)；⑥機(jī)制不清。特點(diǎn)：①罕見(1%)；②非預(yù)期的；③較嚴(yán)重；④時間關(guān)系明確。特點(diǎn)：①常見(大于1%)；②劑量相關(guān)；③時間關(guān)系較明確；④可重復(fù)性；⑤在上市前?？砂l(fā)現(xiàn)。講解要點(diǎn)：通過此部分講解，使培訓(xùn)對象正確理解藥品不良反應(yīng)及藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測的概念，并能正確認(rèn)識藥品風(fēng)險(xiǎn)管理。原因是此種人為風(fēng)險(xiǎn)涉及面廣，受眾較大，幾乎是社會層面的災(zāi)害事件。舉例：氟西汀和華法林同服，氟西汀與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可取代與血漿蛋白結(jié)合的華法林，使華法林游離血漿濃度升高，超出安全范圍引起不良反應(yīng)。輕者貽誤診治良機(jī)，重者致死。講解要點(diǎn)：重點(diǎn)闡述藥品不良反應(yīng)屬于正常的藥理作用，即是藥品天然風(fēng)險(xiǎn)的具體體現(xiàn)，并舉例說明。科學(xué)意義上的藥品不良反應(yīng)，即是藥品天然風(fēng)險(xiǎn)的具體體現(xiàn)。其目的主要是為了盡早發(fā)現(xiàn)各種類型的不良反應(yīng)，研究藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系和誘發(fā)因素,使藥品監(jiān)督管理部門及時了解有關(guān)不良反應(yīng)的情況，并采取必要的預(yù)防措施，以保障人民用藥安全,維護(hù)人民身體健康，達(dá)到藥品上