【導(dǎo)讀】進(jìn)行下鄉(xiāng)工作，上班時(shí)間不得玩游戲，不得隨便串門、外出，有事需向院長或科組長請(qǐng)假。管理員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。種資料，報(bào)表填好后，經(jīng)公衛(wèi)部主任審核簽字后方可上報(bào)，必須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)，不得延誤。期進(jìn)行考核，并納入年終考核內(nèi)容。情況兌現(xiàn)獎(jiǎng)金和補(bǔ)助。能主要有三個(gè)方面，即管理職能、行政職能和服務(wù)職能。可行性方案和建議。制訂本科規(guī)章制度和發(fā)展規(guī)劃。等管理工作，防?？票O(jiān)督檢查傳染病疫情報(bào)告。確保信息安全，不得隨意將病人有。母嬰健康工程項(xiàng)目相關(guān)統(tǒng)計(jì)等報(bào)表的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作。單位、學(xué)校等預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)測情況。評(píng)價(jià)發(fā)出前的審查把關(guān)工作。違法案件的現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和采樣。息資料的完整性與可利用性。凡非本人管轄區(qū)居民的診療情況應(yīng)及時(shí)。區(qū)婦幼保健工作，制定婦幼保健年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施，統(tǒng)計(jì)與分析，并及時(shí)準(zhǔn)確做好婦幼衛(wèi)生報(bào)表。漏報(bào)，立即通知進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。保健條例》規(guī)定，特制定本制度。

　　

【正文】 應(yīng)立即停止使用， 進(jìn)行檢查維修。 2. 5 藥庫、 藥房、 制劑室消防管理 2. 5. 1 藥庫 2. 5. 1. 1 藥庫位置應(yīng)設(shè)在醫(yī)院一角， 不得與門診病房等病員密集的地方毗鄰， 不得靠近膠片室、 手術(shù)室、 鍋爐房等建筑。 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 10 2. 5. 1. 2 易燃藥品或含有較多易燃品的藥品， 如酊劑、 醑劑等， 應(yīng)分放在不燃材料砌成的藥品架中， 乙醚應(yīng)避光儲(chǔ)存， 室溫不超過２ ８ ℃ 。 2. 5. 1. 3 在儲(chǔ)存乙醚、 乙醇、 二甲苯等易燃品時(shí)應(yīng)分庫或單獨(dú)存放， 并有排通風(fēng)設(shè)備， 開關(guān)、 照明應(yīng)設(shè)在室外， 中藥庫中存放大量中草藥時(shí)， 應(yīng)定期翻堆、 散熱， 以防自燃。 2. 5. 1. 4 藥品儲(chǔ)存時(shí)， 氧化性的藥品與乙醇、 丙醇、 乙醚等易燃藥品等不得混放， 應(yīng)分間儲(chǔ)藏； 苦味酸、 疊氮鈉、 大量的硝酸甘油片劑， 亞硝異物酸等藥 品應(yīng)單獨(dú)存放； 疊氮納應(yīng)儲(chǔ)存在沙盤內(nèi)， 高錳酸鉀、 重鉻酸鉀、 雙氧水等氧化劑不得與其他藥品混放。 2. 5. 2 藥房 2. 5. 2. 1 含醇量高的酊劑、 醑劑等， 大包裝存量不宜超過２ 日量。 乙醇、 乙醚等易燃液體以１ 日量為宜， 乙醇等易燃液體以５ ０ ０ ＭＬ 瓶裝為宜， 配方配制高錳酸鉀等氧化劑時(shí)， 不得用紙袋包裝， 并不得與其他藥品配伍或混放。 2. 5. 2. 2 化學(xué)性質(zhì)相互抵觸或相互作用后有著火或爆炸危險(xiǎn)的氧化劑與還原劑、 氧化劑與可燃品、 苦味酸與金屬鹽等藥品均屬配伍禁忌， 苦味酸應(yīng)溶成水溶液配出， 不宜將苦味酸結(jié)晶直接發(fā)出。 2. 5. 2. 3 藥房內(nèi)有大量廢棄的紙盒說明書等可燃物品， 應(yīng)集中放在金屬桶中， 不得隨地亂丟。 2. 5. 3 制劑室 2. 5. 3. 1 制劑使用的乙醇、 丙酮等易燃溶劑， 應(yīng)分室儲(chǔ)存，遠(yuǎn)離明火熱源； 液狀石蠟、 酊劑、 凡士林等應(yīng)注意保管， 與明火及性質(zhì)相抵觸的藥物進(jìn)行隔離。 2. 5. 3. 2 使用火棉膠套封口時(shí)， 應(yīng)在排氣罩下進(jìn)行； 剝下的零星火棉膠必須放在有蓋的搪瓷桶內(nèi)； 廢火棉膠應(yīng)及時(shí)處理掉或浸沒在水中。 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 11 2. 5. 3. 3 配制比例乙醇溶液時(shí)， 注意不得破碎、 外溢， 出現(xiàn)意外應(yīng)立即打開門窗、 熄滅明火。 2. 6 生化檢驗(yàn)室消防管理 2. 6. 1 平面布置 2. 6. 1. 1 生化檢驗(yàn)室不宜設(shè)在門診病人密集的地區(qū)， 也不宜設(shè)在醫(yī)院主要通道口。 2. 6. 1. 2 試劑櫥應(yīng)放在室內(nèi)一角， 電烘箱， 高速離心機(jī)應(yīng)設(shè)在另外一角。 2. 6. 1. 3 室內(nèi)必須通風(fēng)良好， 使有毒、 易燃?xì)怏w蒸氣能及時(shí)排出。 2. 6. 2 試劑的儲(chǔ)存與保管 2. 6. 2. 1 乙醇、 甲醇、 丙酮、 苯 等 易 燃 液 體 應(yīng) 放 在 試 劑 櫥 底 層 陰 涼 處 ( 來自 : 博 威范 文網(wǎng) :社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安全生產(chǎn)規(guī)章制度匯編 )； 高錳酸鉀、 重鉻酸鉀等氧化劑與易燃有機(jī)物必須隔離儲(chǔ)存， 不得混放； 乙醚應(yīng)避光儲(chǔ)藏， 未用完的不能儲(chǔ)存在普通冰箱， 以免發(fā)生爆炸。 2. 6. 2. 2 用作防腐劑的疊氮鈉有爆炸危險(xiǎn)且劇毒， 應(yīng)包裝好放在黃沙桶內(nèi)，專柜保管， 平穩(wěn)防震， 雙人雙鎖， 苦味酸應(yīng)先配成溶液后存放， 避免觸及金屬。 2. 6. 2. 3 試劑標(biāo)簽必須齊全、 清 楚， 以防弄錯(cuò)后發(fā)生異常反應(yīng)引起危險(xiǎn)，應(yīng)專人保管， 定期檢查清理。 2. 6. 2. 4 乙醇用量較大應(yīng)另室單獨(dú)存放， 有液化氣的也應(yīng)分室儲(chǔ)存。 2. 6. 3 主要操作 2. 6. 3. 1 多次回收套用溶劑， 應(yīng)注意產(chǎn)生過氧化物的危險(xiǎn)，特別是乙醚。 2. 6. 3. 2 使用各種燒瓶， 瓶內(nèi)外均有可靠溫度計(jì)。 2. 6. 3. 3 使用烘箱操作時(shí)， 含有易燃溶劑樣品不得用電烘箱烘干， 可用蒸汽箱或真空烘箱， 嚴(yán)格按說明書操作注意事項(xiàng)執(zhí)行。 2. 6. 3. 4 加熱用酒精燈的點(diǎn)火燈頭應(yīng)為瓷質(zhì)， 不得用鐵皮； 正燃燒的酒精燈不得添加酒精； 熄滅酒精燈火焰時(shí)應(yīng)加蓋熄滅， 不得口吹； 必須使用的電爐采用封閉半封閉式； 玻璃儀器不得直接放在電爐上， 而應(yīng)下襯專用石棉網(wǎng)。 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 12 2. 6. 3. 5 對(duì)易分解的試劑或強(qiáng)氧化劑（如過氮酸） 在加熱時(shí)易爆炸， 務(wù)必小心， 應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)操作； 每次操作完畢后， 應(yīng)立即將易燃劇毒品歸回原處，不得在臺(tái)上存放； 室內(nèi)檢驗(yàn)的電氣設(shè)備， 應(yīng)合格安裝， 定期檢查， 防止漏電、短路、 超負(fù)載等不正常情況； 一切烘箱等發(fā) 熱體不得直接放在木臺(tái)上， 烘箱鐵皮架與木臺(tái)之間應(yīng)有磚塊、 石棉板等隔熱材料墊襯 ⅩⅩ 市第五人民醫(yī)院 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 13 防止術(shù)式錯(cuò)誤相關(guān)制度 主要措施與適用范圍 目標(biāo)一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 1. 1 多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。 健全與完善各科室（各部門） 患者身份識(shí)別制度。 在標(biāo)本采集、 給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法， 如姓名、 床號(hào)等（禁止僅 以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)） 1. 2 實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前， 實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬） 溝通，作為最后確認(rèn)的手段， 以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 1. 3 完善關(guān)鍵流程（急診、 病房、 手術(shù)室、 ICU、 產(chǎn)房之間流程） 的患者識(shí)別措施 1. 4 建立使用 “腕帶 ” 作為識(shí)別標(biāo)示的制度， 作為操作前、 用藥前、 輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ ICU、 急診搶救室、 手術(shù)室、 新生兒科 /室） 1. 5 職能部門（醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部、 門診部） 落實(shí)督導(dǎo)職能， 有記錄 目標(biāo)二、 提高用藥安全 2. 1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2. 2 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度 /規(guī)范 2. 3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序， 且有簽字證明 2. 4 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方） 時(shí)要注意藥物配伍禁忌 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 14 2. 5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、 有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 2. 6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序， 醫(yī)師、 護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序， 且有文字證明 2. 7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、 患者提供合理用藥的方法、 藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 2. 8 合理使用抗菌藥物 目標(biāo)三、 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 3. 1 在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑， 不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 3. 2 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下， 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑， 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述， 在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 3. 3 接獲口頭或電話通知的患者 “危急值 ” 或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)， 接獲者 必須規(guī)范、 完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話， 進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標(biāo)四、 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 4. 1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)， 表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4. 2 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度 4. 3 多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 15 目標(biāo)五、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生， 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 5. 1 手部衛(wèi)生。 貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理 制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施， 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 5. 2 操作。 醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范， 確保臨床操作的安全性 5. 3 器材。 使用合格的無菌醫(yī)療器械 5. 4 環(huán)境。 有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒， 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5. 5 手術(shù)后的廢棄物。 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。 目標(biāo)六、 建立臨床實(shí)驗(yàn)室 “危急值 ” 報(bào)告制度 6. 1 制定出適合本單位的 “危急值 ” 報(bào)告制度 6. 2“危急值 ” 報(bào) 告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值 ” 報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、 手術(shù)室、 各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者 6. 3“危急值 ” 項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定， 至少應(yīng)包括有血鈣、 血鉀、 血糖、血?dú)狻? 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血小板計(jì)數(shù)、 凝血酶原時(shí)間、 活化部分凝血活酶時(shí)間等 6. 4 對(duì)屬 “危急值 ” 報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制， 尤其是分析前質(zhì)量控制措施， 如應(yīng)有標(biāo)本采集、 儲(chǔ)存、 運(yùn)送、 交接、 處理的規(guī)定， 并認(rèn)真落實(shí)。 目標(biāo)七、 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī) 章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 16 7. 1 對(duì)體檢、 手術(shù)和接受各種檢查與治療患者， 特別是兒童、 老年、 孕婦、 行動(dòng)不便和殘疾患者， 用語言提醒、 挽扶、 請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7. 2 建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 7. 3 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施 7. 4 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障， 與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為 1： 0. 4） 。 目標(biāo)八、 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 8. 1 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 8. 2 認(rèn)真實(shí)施有 效的壓瘡防范制度與措施 8. 3 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。 目標(biāo)九、 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良） 事件 9. 1 建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良） 事件的制度（非處罰性）與措施 9. 2 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良） 事件報(bào)告系統(tǒng)》 網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng) 9. 3 進(jìn)行 “醫(yī)院安全文化 ” 建設(shè)活動(dòng) 9. 4 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合， 從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 目標(biāo)十、 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程 序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 17 10. 1 針對(duì)患者的疾病診療信息， 為患者（家屬） 提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇 10. 2 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理， 尤其是患者在接受手術(shù) （或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí) 10. 3 教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息， 并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性 10. 4 公開本院接待患者投訴的主管部門、 投訴的方式及途徑。 ⅩⅩ 市第五人民醫(yī)院 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 18 質(zhì) 量 管 理 制 度 把 醫(yī)療質(zhì)量放在首位， 把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 建立健全質(zhì)量保障體系， 建立質(zhì)量管理組織， 配備專兼職人員， 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際， 建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括： 建立質(zhì)量管理目標(biāo)、 指標(biāo)、 計(jì)劃、 措施、 效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育， 組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄， 并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告， 定期逐級(jí)上報(bào)。 每季進(jìn)行一次質(zhì) 量大檢查， 科室每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查， 質(zhì)量檢查的結(jié)果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)罰結(jié)合與崗貼掛鉤， 并納入評(píng)審 ⅩⅩ 市第五人民醫(yī)院 安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、 規(guī)章制度和操作程序及安全生產(chǎn)責(zé)任制 19 醫(yī)院安全責(zé)任制度 為進(jìn)一步強(qiáng)化我院的安全工作， 營造良好的安全環(huán)境， 維護(hù)穩(wěn)定的工作秩序， 根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神， 結(jié)合工作實(shí)際， 特制定我院安全管理責(zé)任制度。 一、 安全工作小組 組 長： 高淑慶（院長） 副組長： 徐元克（副院長） 成 員： 各科室主任、 護(hù)士長 責(zé)任分工： 組長： 院長主持全院安全工作， 對(duì)安全工作負(fù)總責(zé) 。 副組長： 協(xié)助組長做好全面安全工作， 對(duì)安全工作負(fù)分管責(zé)任。 科室主任、 護(hù)士長： 具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全管理工作， 重點(diǎn)落實(shí)消防、 治安的管理工作； 參加各種安全保衛(wèi)工作會(huì)議， 與上級(jí)及相關(guān)單位建立經(jīng)常性聯(lián)系， 轉(zhuǎn)達(dá)、 發(fā)放有關(guān)安全、 消防等方面的文件、 精神和材料； 落實(shí)安全工作小組交