深圳市社保新版協(xié)議書(綠淡花紋1221)-資料下載頁
2025-01-21 15:55本頁面
【正文】 及未登記社會保障卡卡號或電腦號的； ?父母、配偶、子女門診就醫(yī)的，未按要求在所開具處方背面留下委托人或就診者（或監(jiān)護人）姓名和聯系電話等內容的； ?、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、綜合醫(yī)保參保人個人賬戶用于其父母、配偶、子女門診就醫(yī)的、農民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險綁定社康的門診處方、治療單、檢查報告等分類存放的； ?（尤其是急、危、重癥者）的； ?等原因而現金墊付門診或住院費用后，拒絕為其辦理補記賬手續(xù)的；參保人在住院期間經醫(yī)院同意在院外進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）或在醫(yī)院門診或院外購買社保目錄內藥品后，拒絕為其辦理現金報銷手續(xù)的； ?，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；農民工醫(yī)保參保人門診轉診的，轉入醫(yī)院接診醫(yī)生未在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的； ?，同品種規(guī)格的中標藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數量所占比例超過 20%的；定點醫(yī)院社保目錄內藥品種類數與醫(yī)院庫存的所有藥品種類數之比低于 85%的；各定點社康中心的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品低于 100%的； ?、退貨發(fā)票、明細清單不齊全，提供藥品盤點表和藥品臺賬賬目不全的； ?、診療項目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進行變更和維護的；未按月上傳病歷首頁以及系統(tǒng)提交的社會保險處方醫(yī)生名單及工號不全的。 支付違規(guī)費用數額 1倍的違約金 ? 《 處方管理辦法 》 、 《 深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法 》 和社會保險及本協(xié)議有關規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對 “ 限制使用范圍 ”藥品 ,不按限制范圍使用的；未按照 《 國家疾病臨床診斷和治療指南 》 使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的； ?、病歷等檢查所需材料的； ?，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的； ?（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復印件、未填寫 “ 人卡相符 ” 的；血透記錄單背面未附收費收據的；因生育住院的病歷里未附婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的； ?、檢查、治療等項目的； ?，超范圍記賬的。 支付違規(guī)費用數額 2倍的違約金 ?、導致非本人社會保障卡發(fā)生醫(yī)療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由 社保機構檢查 發(fā)現的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，仍要承擔相應違約金）； ?，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍外項目進行醫(yī)保記賬的；將不符合社保償付范圍的疾病進行記賬支付的；將低于最高支付標準的床位按最高支付床位標準記賬的； ?；將門診費用記入住院收費的；參保人一次住院的費用分兩次或以上分解記賬的；掛床住院，即參保人未住院檢查治療或甲方同一天內 3次檢查參保人都無故不在病房的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護（ ICU、 CCU）病房的； ?、治療、用藥等與病情不符的；治療單、報告單、實際用藥情況與醫(yī)囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的； ?、收費項目等與醫(yī)療記錄不相符的，或因乙方電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符的； ?，以及不按物價部門規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構收費標準收費的； ?、被暫?；蛉∠鐣ｋU處方權的醫(yī)生開具社保處方的。 視情節(jié)輕重 /支付違規(guī)費用數額 35倍的違約金 ?、買賣、轉讓門診和住院票據的； ?段將醫(yī)療費用記入他人名下的；處方書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符或藥品進出貨有出入，經核實有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為（換購藥品、換購物品或套取現金等）的； ?，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的； ?、劣藥品或過期藥品的； ?保記賬的； ?。 處罰說明 ?對醫(yī)院進行常規(guī)抽查發(fā)現醫(yī)院出現違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進行違規(guī)處理；對醫(yī)院進行全面檢查發(fā)現出現違規(guī)行為的， 按 13倍扣除違約金。 ?在一個社會保險年度內，發(fā)生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數超過 3例及以上、住院 1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，社保機構可對該醫(yī)生作出如下 處理： 要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。 ?社保機構應建立對醫(yī)院核驗社保卡通報表揚制度，在一個醫(yī)療保險年度內，醫(yī)院將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交社保機構，對典型事例進行通報表彰。 ?醫(yī)院被暫時中止或終止社會保險協(xié)議的，分別扣除年度與社會醫(yī)療保險服務質量掛鉤 5%醫(yī)療費用的 50%或 100%。 2022年 11月 3日 Email
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