[法律資料]莊浪縣20xx年新農(nóng)合政策規(guī)定解讀-資料下載頁
2025-01-21 13:21本頁面
【正文】 探險(xiǎn)活動(dòng) 、 武術(shù)比賽 、 摔跤比賽 、 特技表演 、 賽馬 、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)期間的 。 （ 十六 ） 存在精神和行為障礙 （ 以世界衛(wèi)生組織頒布的 《 疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 （ ICD10） 》 為準(zhǔn) ） 期間的 。 意外傷害需提供的資料 ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷憑證原件 、 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單復(fù)印件 、 承保清單復(fù)印件 、 身份證或戶口簿復(fù)印件 、 治療病歷復(fù)印件 、 用藥清單復(fù)印件 、 出院證明復(fù)印件等 （ 未成年參合人員需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證明原件 、 監(jiān)護(hù)人銀行賬戶 ） 。 新農(nóng)合金穗惠農(nóng)卡掛失補(bǔ)卡 需要掛失補(bǔ)卡的參合群眾 ， 由戶主持本人二代身份證 、 戶口薄到戶口所在地衛(wèi)生院 (水洛鎮(zhèn)參合農(nóng)民在社區(qū)中心 )合管科申請(qǐng)掛失補(bǔ)卡證明 ， 合管經(jīng)辦人員經(jīng)省級(jí)管理平臺(tái)查詢確認(rèn)本年度參合信息屬實(shí)后 ， 開具掛失補(bǔ)卡證明并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合專用章 ， 最后由掛失補(bǔ)卡群眾持證明和身份證到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)農(nóng)行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失補(bǔ)卡手續(xù) 。 監(jiān)管制度 １．三級(jí)審核制度 ２．平均住院費(fèi)用超標(biāo)扣懲制度 ３．床位限額管理制度 ４．目錄內(nèi)用藥比例未達(dá)標(biāo)扣懲制度 ５．住院費(fèi)用日清日錄制度 ６．不合理補(bǔ)償扣懲制度 ７．公示制度 ８．審核督查制度 ９．違規(guī)報(bào)銷有獎(jiǎng)舉報(bào)制度 １０．逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和即時(shí)結(jié)算辦法 三級(jí)審核制度 ? 患者應(yīng)在入院 3天內(nèi)由主管大夫進(jìn)行初審 、在合管科完成登記 、 并由合管科進(jìn)行復(fù)審 ，嚴(yán)防非參合人員冒名頂替補(bǔ)償費(fèi)用 。 平均住院費(fèi)用超標(biāo)扣懲制度 ? 對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用實(shí)行上限控制 ， 對(duì)超出部分當(dāng)月核算予以扣除 ，嚴(yán)格控制平均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng) 。 床位限額管理制度 ? 對(duì)超限額加床核報(bào)住院費(fèi)用的 ， 不予撥付住院補(bǔ)償費(fèi)用 ， 納入當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金管理 ，嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超能力服務(wù) 、 超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的問題 。 目錄內(nèi)用藥比例未達(dá)標(biāo)扣懲制度 ? 住院病人目錄內(nèi)用藥比例縣級(jí)不低于 95%，鄉(xiāng)級(jí)不得使用目錄外藥品 ， 未達(dá)標(biāo)的扣除相應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用 ， 確保參合農(nóng)民既得利益不受損失 。 住院費(fèi)用日清日錄制度 ? 醫(yī)院管理系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)沒有對(duì)接的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)行復(fù)式處方，據(jù)實(shí)錄入當(dāng)日住院費(fèi)用。沒有做到日清日錄和據(jù)實(shí)錄入的，不予核報(bào)住院費(fèi)用，嚴(yán)防虛假住院?jiǎn)栴}。 不合理補(bǔ)償扣懲制度 ? 對(duì)于不按照核定醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)并進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，?duì)超出部分加倍予以扣除，嚴(yán)防基金跑冒滴漏。 公示制度 ? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院補(bǔ)償情況及赴 （ 轉(zhuǎn) ）外住院病人要每月至少公示一次 ， 縣合管局對(duì)全縣工作運(yùn)行情況要每月通報(bào)一次 ，各村每季度要將住院補(bǔ)償情況公示一次 ，接受群眾和社會(huì)監(jiān)督 ， 嚴(yán)防暗箱操作問題 。 審核督查制度 ? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科必須每天對(duì)所有當(dāng)日住院參合病人全面核查 1次；縣合管局對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月全面督查 1次 ， 每周隨機(jī)抽查 1次 ， 每半年開展 1次抽樣入戶調(diào)查 ，嚴(yán)厲查處報(bào)銷不規(guī)范行為 。 違規(guī)報(bào)銷有獎(jiǎng)舉報(bào)制度 ? 對(duì)于冒名頂替 、 虛假住院或用假發(fā)票 、 假資料等方式套取合作醫(yī)療基金的行為 ， 凡舉報(bào)者 （ 指第一舉報(bào)人 ） ， 作假未遂的 ，按住院費(fèi)用總額 5%（ 最高不超過 500元 ）予以獎(jiǎng)勵(lì)；已報(bào)銷的 ， 按補(bǔ)償基金總額的20%（ 最高不超過 2022元 ） 予以獎(jiǎng)勵(lì) 。 對(duì)于弄虛作假 、 違規(guī)操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人 ，從嚴(yán)從重處罰 ， 嚴(yán)防違規(guī)違紀(jì)問題 。 逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和即時(shí)結(jié)算辦法 ? 按照簡(jiǎn)化程序 、 方便群眾的原則 ， 不斷完善轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和補(bǔ)償結(jié)算辦法 ， 參合農(nóng)民在醫(yī)院直報(bào)窗口現(xiàn)場(chǎng)直接報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用 ， 必須嚴(yán)格落實(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)制度 。 全面實(shí)行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批制度 ， 嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診逐級(jí)審批制度 。 應(yīng)轉(zhuǎn)診而未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并符合報(bào)銷政策規(guī)定的 ， 相應(yīng)降低報(bào)銷比例10%給予報(bào)銷 。 參合農(nóng)民一年內(nèi)連續(xù)兩次住院 ， 前后間隔不足一個(gè)月的 ， 必須到縣合管局審核備案 。 縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批制度 ， 嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診人數(shù) ， 轉(zhuǎn)診率應(yīng)控制在 10%以內(nèi) 。
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