【正文】 異常。腹軟無壓痛。 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )診斷 (4分 )： 閉合性胸部損傷 2分 右側(cè)第 5肋骨骨折 2分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1．右胸有外傷史 1分 2．右胸 5前肋有壓痛、腫脹 1分 3．?dāng)D壓右胸前后，局部疼痛加重且有骨磨 擦聲 2分 二．鑒別診斷 (4分 ) 1．血?dú)庑? 2分 2．窒息 1分 3．右胸壁挫傷 1分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 ) 1．胸 X線攝片 (正側(cè)位 ) 3分 2．胸部 CT 2分 四．治療原則 (3分 ) 1．止痛 1分 2．局部制動 2分 34 病例摘要 女性， 36歲，突發(fā)右下腹痛 6小時。 平素月經(jīng)規(guī)律 5／ 28天，一周前因停經(jīng) 40天在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)情況不詳，術(shù)后一直有少量陰道出血， 3天前感右下腹隱痛， 4小時前突感右下腹撕裂樣痛，伴肛門墜脹感，惡心，嘔吐兩次。既往體健， G4P1，上環(huán) 8年。 查體： P120次／分， BP80／ 50mmHg，虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺未見異常，腹部肌緊張 (+)，壓痛(+)，反跳痛 (+)，以右下腹為著，移動性濁音 (十 )。 婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸輕糜，著色，舉痛 (十 )，子宮前位，正常大，質(zhì)軟，光滑活動好，壓痛 (+)，后穹窿飽滿，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿意，右附件區(qū)壓痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠免疫試驗(yàn) (+)，血 WBCl5x109／ L， N80％， L20％， Hb102g／ L 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) ， (— )初步診斷 (4分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 4分 ) 失血性休克 1分 異位妊娠 (宮外孕 ) 2分 右輸卵管妊娠破裂 0． 5分 貧血 0． 5分 (二 )診斷依據(jù) (4分 )(助理醫(yī)師答出其中 3項(xiàng)得 4分 ) 1．生育期女性，有停經(jīng)史上環(huán) 8年 0． 5分 2．突發(fā)腹痛伴肛門墜脹感及惡心嘔吐 0． 5分 3．下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動性濁音 (+)后穹窿 飽滿，子宮漂浮感，宮頸舉痛 (+)，尿酶免 (+) 1． 5分 4．一般情況弱， BP80／ 50mmHg， P120次／分 1分 5．貧血貌 Hbl02g／ L 0． 5分 二、鑒別診斷 (4分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 4分 ) 1．急性闌尾炎 1分 2．急性盆腔炎 1分 3．吸宮不全 1分 4．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 1分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 5分 ) 2分 2．后穹窿穿刺 2分 3．血 223。／ hcG (223。絨毛膜促性腺激素 )測定 1分 四、治療原則 (3分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 3分 ) 1．輸液 0． 5分 2．配血、輸血 0． 5分 3．剖腹探查或腹腔鏡手術(shù) 2分 35 病例摘要 患者男， 26歲，車禍致頭部外傷、昏迷 4 小時。 4小時前，兩車相撞，患者由車上摔下， 頭部著地，他人呼喚不能應(yīng)答。約 2— 3分鐘 后，能述頭痛、頭暈。四肢可活動，送往醫(yī)院 途中嘔吐 3次， 1小時前本院急診。 查體： P90次／分， BPl26／ 84mmHg，呼喚 不能睜眼。心肺腹未見異常。左頂部有頭皮血 腫，瞳孔左側(cè)直徑 5mm，右側(cè)直徑 3mill，對光 反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體活動受限，肌張力高，腱 反射亢進(jìn)。 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )初步診斷 (4分 ) 2分 ? 1分 ? 1分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1分 2．神智昏迷 — 清醒一昏迷 1分 1分 1分 二、鑒別診斷 (4分 ) 2分 2．腦內(nèi)出血 1分 3．枕骨大孔疝 1分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 ) 1. 腹部 B超 2分 2． CT 2分 3．血常規(guī)、血型 1分 四、治療原則 (3分 ) 1．血腫小可穿刺、大則手術(shù) 1分 2．有腦疝需行減壓手術(shù) 1分 3．脫水降顱壓 0． 5分 4．抗生素 0． 5分 36 病例摘要 男， 14歲，由 3米高處墜落十二天，突發(fā)心 慌、出汗 l小時。 患者十二天前上樹玩耍，失手由 3米高樹上 墜下。臀部及左季肋部著地，除受傷部位疼痛外，可以 行走。到醫(yī)院檢查： P84次／分， BP108／ 80mmHg，胸部 X線透視未見異常，醫(yī)生囑觀察。 1小時前大便時突感心 慌出虛汗，立即來院。 查體： P120次／分， BP80／ 60mmHg，神清、面色蒼 白，心肺未見異常，全腹壓痛，左上腹為重，伴有輕度 肌緊張、反跳痛。移動性濁音 (+)，腸鳴音 8次／分， Hb 80g／ L。 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )初步診斷 (4分 ) 1．失血性休克 1分 2．閉合性腹部損傷 1分 3．脾破裂 (被膜下 ) 2分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1．外傷史 (左背部 ) 1分 2．失血性休克表現(xiàn) 1分 3．腹部體征 1分 4．血紅蛋白下降 1分 二、進(jìn)一步檢查 (5分 ) 1．胸腹部 X線片 2分 2．腹穿 2分 3． B超 1分 三、鑒別診斷 (4分 ) 1．肝破裂 2分 2．腸破裂 1分 3．腎破裂 1分 四、治療原則 (3分 ) 1．積極抗休克 1分 2．同時準(zhǔn)備剖腹探查 1分 3．根據(jù)脾損傷情況決定術(shù)式 1分 37 病例摘要 男性， 38歲，晨起突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴惡心、 全腹痛 8小時。 近一周來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進(jìn) 食后緩解。 8小時前漱口時突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇 烈難忍。伴惡心、出大汗、休息后稍緩解。 2小時前感 右側(cè)腹痛、繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣。有不 規(guī)律上腹痛反酸史十年，來院急診。 查體： P90次／分， BPll2／ 86mmHg，急性病容，右 側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹， 壓痛 (++)，反跳痛 (++)，叩痛 (++)，肝濁音區(qū)變窄， 移動性濁音 (土 )，聽診腸鳴音未聞及。 肛查：直腸膀胱窩飽滿。 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )初步診斷 (4分 ) 1．急性彌漫性腹膜炎 2分 2．消化性潰瘍穿孔 2分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1．不規(guī)則上腹痛既往史及近期加重史 1分 2．突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛 1分 3．腹膜炎體征 2分 二、鑒別診斷 (4分 ) 1．急性膽囊炎 1分 2．急性胰腺炎 1分 3．大葉性肺炎 1分 4．急性闌尾炎 1分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 ) 1．立位腹部平片 2分 2．腹穿 2分 3． B超 1分 四、治療原則 (3分 ) 1．非手術(shù)治療、胃腸減壓、輸液、觀察 1分 2．手術(shù) 2分 38 病史摘要 男性， 29歲，車禍后左大腿疼痛 1小時。 患者駕駛小轎車與前車追尾，傷后神志清楚， 無惡心嘔吐，無皮膚活動出血及四肢麻木。由 救護(hù)車送來我院急診室。 查體： P110次／分， BP80／ 50mmHg，神志 清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見異常。 ?？魄闆r：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨 擦感。左下肢皮膚感覺正常，足背動脈搏動弱。 輔助檢查：血常規(guī)： Hb92g／ L WBC7． 8x109 ／ L 血小板 102x109／ L 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )初步診斷 (4分 )) 1．左股骨干骨折 2分 2．創(chuàng)傷性失血性休克 2分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1小時 1分 ，血壓： 80／ 50mmHg，心率 110次／分 1分 3．左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感，足背動脈搏動弱。 1分 4．血常規(guī)： Hb92g／ L WBC 7． 8x109／ L 1分 二、鑒別診斷 (4分 ) 病理性骨折 4分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 5分 ) 1．左股骨 X線平片 3分 2．尿常規(guī) (以除外尿路損傷 ) 1分 3．拍胸片 (以除外脂肪栓塞 ) 1分 四、治療方案 (3分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 3分 ) 1．抗休克，輸液 1分 2．監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征 0． 5分 3．必要時輸血 0． 5分 4．待情況穩(wěn)定后行手術(shù) (髓內(nèi)釘或鋼板 )內(nèi)固定 1分 (注：本項(xiàng)只答手術(shù)內(nèi)固定未答鋼板或髓內(nèi)釘者給 ) 39 病史摘要 患者男性， 45歲，行走時左傾跌倒，左手掌撐地， 致左肩疼痛活動障礙 1小時。 患者傷后神志：肖楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動出 血及四肢麻木。由救護(hù)車送來我院急診室。 查體： P94次 /分， BPl30／ 85 mmHg，一般情況好，神志清楚，心肺腹未見異常。 ?？魄闆r：左肩部畸形腫脹明顯，活動受限疼痛明 顯，可及彈性固定。左上肢皮膚感覺正常，橈動脈搏 動良好，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動好。 實(shí)驗(yàn)室檢查：．血常規(guī)： Hbl32g／ 1 WBC7． 8x109／ 1 血小板 202 109／ 1， 評分要點(diǎn)： (總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )初步診斷 (4分 ) 左肩關(guān)節(jié)脫位 4分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 1．有典型受傷機(jī)制，摔傷后肩關(guān)節(jié)疼痛 2分 2．左肩部畸形腫脹明顯，活動受限疼痛明 顯，可及彈性固定 2分 二、鑒別診斷 (4分 ) 合并肱骨 (解剖頸或外科頸 )骨折 4分 三、進(jìn)一步檢查 (5分 ) 拍 X線正側(cè)位片 5分 四、治療原則 (3分 ) 1．行手法復(fù)位 Hipocrate法 (足蹬法 )：患者仰臥位，腋下墊紗布，患肢外展位牽引，術(shù)者足跟放于腋下對抗，待肩部肌肉牽開后患肢內(nèi)收內(nèi)旋，即可復(fù)位。 2分 2．如果失敗可麻醉下復(fù)位或切開復(fù)位 1分 40 病史摘要 男性， 40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動 四小時 四小時前患者乘公共汽車，右下肢搭于左下 肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即 感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱? 體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。 檢查：全身情況良好，心肺及腹部未見異 常。 骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈 曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動均受限。右大粗隆上 移。右