高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)及病人管理-資料下載頁
2025-01-20 13:12本頁面
【正文】 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測(cè) 量 體 重 ，計(jì) 算 B M I ， 檢查 足 背 動(dòng) 脈 搏動(dòng)? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)內(nèi) 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評(píng) 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)山東省疾病預(yù)防控制中心 糖尿病 服務(wù)要求 ? 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ? 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。 ? 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 ? 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 ? 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 山東省疾病預(yù)防控制中心 省級(jí)慢病綜合防治示范縣 高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)及患者管理 山東省疾病預(yù)防控制中心 高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)（ 130分） ? 首診測(cè)血壓（ 20分） ? 建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 35歲以上病人首診測(cè)血壓制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行率達(dá)到 100％ (20分 /0分 )。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 ? 健康體檢（ 20分） ? 每 2 年 1次為企事業(yè)單位職工提供體檢的單位比例不低于 50％ (20分 /0分 )。 查看相關(guān)資料 山東省疾病預(yù)防控制中心 高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)（ 130分） ? 自助檢測(cè)點(diǎn)（ 30分） ? 在居民社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，能測(cè)量體重、腰圍、血壓等指標(biāo)（ 30分），每建 1處得 3分。查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 ? 高危人群干預(yù)（ 60分） ? 高危人群體重、腰圍、血壓知曉率達(dá)到 70％，血糖知曉率達(dá)到 30％，每項(xiàng) 15分 (15分 /0分 )。 隨機(jī)抽取 1個(gè)社區(qū)，從建檔人群抽查 20位高危人群現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核 山東省疾病預(yù)防控制中心 高危人群管理（附加 50分） ? 高危人群建檔率達(dá)到 80%，加 20分 ? 每年至少隨訪 1次，管理率達(dá)到 80%，加 30分 ? 查看文件及資料，隨機(jī)抽取 1個(gè)社區(qū)，從建檔人群抽查 20位高危人群現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核 山東省疾病預(yù)防控制中心 患者管理（ 200分） ? 建立高血壓患者檔案（ 40分） ? 建立健康檔案， 高血壓患者建檔登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的 60%（ 40分），降低 10%扣 10分，扣完為止。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 ? 建立糖尿病患者檔案（ 40分） ? 建立健康檔案， 糖尿病患者登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的 60%（ 40分），降低 10%扣 10分，扣完為止。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 山東省疾病預(yù)防控制中心 患者管理（ 200分） ? 高血壓患者管理（ 40分） ? 高血壓規(guī)范化管理率不低于 35％（ 20分 /0分）；血壓控制率不低于 30%（ 20分 /0分）。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 ? 糖尿病患者管理（ 40分） ? 糖尿病規(guī)范化管理率不低于 30％（ 20分 /0分）；血糖控制率不低于 25%（ 20分 /0分）。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 ? 患者自我管理（ 40分） ? 把患者自我管理納入日常慢病防治工作（ 10分 /0分）； 1年內(nèi)完成活動(dòng)的小組達(dá) 10個(gè)以上（ 10分 /0分）；社區(qū)自我管理小組覆蓋率達(dá) 30%（ 20分 /0分）。 查看現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料 山東省疾病預(yù)防控制中心
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