【正文】 用 ACEI 咳嗽 ? 與激肽酶被抑制相關(guān) ? 血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽 ? 嚴(yán)重者應(yīng)停服 ACEI，改用 ARB ACEI副作用 :血清肌酐增高 1. 用藥頭兩個月 SCr可輕度上升 （升幅 30％），正常反應(yīng)，勿停藥。 2. 若用藥過程中 SCr上升過高（升幅 30%～ 50%），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。應(yīng)停用 ACEI，尋找、解除腎缺血病因。 3. 若腎缺血能被糾正且 SCr恢復(fù)至正常，則可再用ACEI；否則不宜再用。 ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識專家組。中國醫(yī)學(xué) 論壇報 2022； 28（ 27） ACEI副作用 :血鉀升高 1. 與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時尤易發(fā)生。 2. 血鉀過高即應(yīng)停用 ACEI，并按高血鉀處理原則及時治療。 使用 ACEI時的注意事項 ? SCr265umol/L(3mg/dl):首選雙通道排泄藥物 ? SCr265442umol/L(35mg/dl)： ACEI應(yīng)用存在爭議，臨床可以應(yīng)用 .要警惕高血鉀 . ? Scr442umol/L(5mg/dl):無臨床醫(yī)學(xué)證據(jù) . ? 服 ACEI期間應(yīng)監(jiān)測 SCr及血鉀變化，用藥前兩個月，宜每 1－ 2周檢測一次 ? 雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用 ACEI o脫水患者慎用 ACEI o孕婦不使用 ACEI o與促紅細胞生成素合用，可影響 EPO的療效 o與 NSAIDs合用時，可影響 ACEI的降壓療效，并致 SCr異常升高 o血液透析，需注意所用 ACEI/ARB的蛋白結(jié)合 率。 培哚普利（ 30%)、卡托普利、依那普利蛋白結(jié)合率低 氯沙坦（ 95%)蛋白結(jié)合率高 血肌酐升高 30% 電解質(zhì)正常 血壓達目標(biāo)值 2~3W復(fù)查血肌酐 血清肌酐升高 30% ACES劑量降低 50% 加其它藥控制血壓至目標(biāo)值 4周后復(fù)查，如果穩(wěn)定，按 A處理，如仍 30%升高，停用 ACEI用其它藥物控制血壓 血肌酐升高 30% 電解質(zhì)正常 血壓未達目標(biāo)值 繼續(xù)用 ACEI 加其它藥物控制血壓達桿 2~3W復(fù)查肌酐和電解質(zhì) 肌酐升高30% 血壓得到控制，按 A處理 肌酐升高 30% 血壓未得到控制 加其它藥 3~4W復(fù)查血肌酐 血壓得到控制，按 A處理，如 Cr30%升高，ACEI減量加其它藥物 血清肌酐增加 ≥50% 排除低灌注狀態(tài) （容量減少和用 NSAID） 開通腎掃描 血管造影排除 雙腎動脈狹窄 低灌注狀態(tài)被糾正后 恢復(fù) ACEI使用 ARB和 ACEI作用機制的比較 ARB ? 完全阻滯 AngⅡ 生成 ? 阻滯 AT1受體，激活 AT2受體 不阻滯 AT AT AT4受體 ? 不影響 KK系統(tǒng) ? 不發(fā)生咳嗽 ACEI 只阻滯 ACE途徑生成AngⅡ 抑制所有 AT ATAT AT4受體效應(yīng) 加強 KK系統(tǒng)作用 咳嗽相對常見 鈣離子拮抗劑的腎臟保護作用 雙氫吡啶類 CCB腎臟保護作用的爭論： o 降低系統(tǒng)高血壓 → 降低腎小球內(nèi)高壓 o 擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 → 增加腎小球內(nèi)高壓 ★ 從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對腎有利，后者對腎有害 ? 有無保護作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達目標(biāo)值 ? 如能將血壓控制達目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低，而能有效保護腎臟 雙氫吡啶類 CCB也具有一些非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)， 保護腎臟 ?減少腎臟肥大 ?調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運 ?降低殘余腎臟的代謝活性 ?改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著 ?減少生長因子的促有絲分裂作用 ?減少自由基形成 目前對用雙氫吡啶類 CCB治療腎實質(zhì)性高血壓的 較統(tǒng)一認識： ?應(yīng)用雙氫吡啶 CCB后將高血壓控制達目標(biāo)值，CCB的腎臟保護作用不一定弱于 ACEI ?治療腎實質(zhì)性高血壓時，雙氫吡啶 CCB與配伍應(yīng)用，可能是一個很值得推薦的措施 除輕、中度高血壓治療應(yīng)用外， CCB優(yōu)選的 臨床情況： ?急性腎衰時，避免細胞內(nèi)的鈣超負荷 ?防止因使用造影劑引起的腎損害 ?在腎移植和難治性腎病綜合征患者 降低環(huán)孢素 A對腎臟的毒性 抑制血小板聚集和淋巴細胞激活 利尿劑在 CKD中的應(yīng)用 ? 利尿劑在大多數(shù) CKD病人中是有用的 ? 它們減少 ECF,降低血壓 ,增強 ACEI和ARB及其他降壓藥療效 ,降低 CKD心血管病危險 . ? 首選利尿劑取決于 GFR水平和降低 ECF量的需要 ? 大多數(shù) CKD病人應(yīng)使用利尿劑治療 ? GFR30ml/min/(CKD13期 )病人 ,每天使用一次噻嗪類利尿劑 . ? GFR30ml/min/1,73m(CKD45期 )病人 ,每天使用 12次襻利尿劑 . ? 細胞外液量擴張和水腫的病人 ,可使用襻利尿劑 12次 /日 ,可與噻嗪類聯(lián)合使用 ? 下列情況應(yīng)該謹(jǐn)慎使用保鉀利尿劑 : ? GFR,30ml/min/(CKD45期 )病人 ? 同時服用 ACEI或 ARB病人 ? 存在其它引起高血鉀的危險因素 ? 服用利尿劑病人的監(jiān)測 容量減少 ,表現(xiàn)為低血壓或 GFR下降 低鉀血癥和其他電解質(zhì)異常 監(jiān)測間隔時間取決于血壓 .GFR和血鉀基線值 ? 為增加病人依從性 ,應(yīng)考慮長效利尿劑 ,利尿劑與其他抗高血壓藥合用 ? 為防止利尿劑在 CKD使用中的副作用 ,監(jiān)測血壓 .GFR和血鉀的間隔時間 ? 基礎(chǔ) (SBPC mmHg) 120 120 ? 基 基礎(chǔ) GFR(ml/min/) 60 60 ? 線 GFR早期下降 15 15 ? 值 噻嗪類和襻利尿劑基礎(chǔ)血鉀 ? 保鉀利尿劑基礎(chǔ)血鉀 ? 隨訪 開始使用或增加劑量 412周 4周 ? 間隔 血壓達標(biāo) ,劑量穩(wěn)定 612月 16月 總 結(jié) ? 高血壓發(fā)病率高，與腎臟疾病進展密切相關(guān) ? 既是腎臟疾病的一種原因，也是引起腎功能衰竭的危險因素 ? 腎臟疾?。焊哐獕焊甙l(fā)，其它疾病的高危因素 ? 降低血壓至目標(biāo)值可有效延緩腎臟疾病的進展 （血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)機制） 謝謝