【導(dǎo)讀】血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分。儀表端莊、著裝規(guī)范，佩戴工。號(hào)牌，不帶外露首飾（除項(xiàng)鏈、對(duì)患者態(tài)度和藹，禮貌用語(yǔ)，好；工作期間手機(jī)處于震動(dòng)狀。態(tài)，不在患者面前接聽(tīng)手機(jī)。各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作。護(hù)士知曉，有落實(shí)、考核的追。蹤評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。對(duì)護(hù)士的履職能力進(jìn)行定期評(píng)。價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。各項(xiàng)規(guī)章制度健全、及時(shí)修訂、核、分析、反饋及整改措施。有傳染病患者隔離制度與具體。有透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)。有定期護(hù)理查房、病例討論制。度，有疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）。事件的制度與流程，科室每月。季度不少于1次，知曉率100%，有微重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)。應(yīng)急管理制度，有培訓(xùn)，知曉。程；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)。規(guī)程進(jìn)行操作，觀察記錄輸血。有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程，有查。對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)。藥與治療反應(yīng)的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救。能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院。梅毒、獲得性免疫缺陷。搶救車藥品齊全、開(kāi)口

　　

【正文】 。 3．尋找和排查血液凈化中心醫(yī)療、護(hù)理及管理等高危因素，對(duì)其中尋找到的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定和落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案與處置流程， 49 并人人學(xué)習(xí)、演練和掌握。 4．醫(yī)療護(hù)理各級(jí)各類人員職責(zé)分明、制度明確、流程合理、責(zé)任到 位，確保在崗盡職，杜絕可能的醫(yī)療、護(hù)理、管理等安全隱患。 5．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和感染控制管理，保證血液透析用水安全，減少和杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生。 6．制定和落實(shí)機(jī)器設(shè)備使用保養(yǎng)管理制度，確保患者透析治療設(shè)備安全。 7．血液透析治療所用醫(yī)療用品和護(hù)理用具三證齊全，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的使用制度。 8 為患者服務(wù)和進(jìn)行的各項(xiàng)治療和操作，有告知程序、知情同意及操作 SOP，保證患者治療安全和權(quán)利得到體現(xiàn)。 八、血液凈化中心?？撇僮鞑閷?duì) 執(zhí)行制度及執(zhí)行流程 1．三查對(duì)制度操作處置前查、操作處置中查、操作處置后查。 2．七對(duì)制度 對(duì)透析液 A、 B 透析液液吸管。 對(duì)患者治療床位號(hào)或機(jī)器號(hào)。 對(duì)患者姓名、性別、年齡。 50 醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 搶救口頭醫(yī)囑 責(zé)任護(hù)士 復(fù)述正確 治療護(hù)士 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 搶救護(hù)士 復(fù)述正確 保存藥物安 瓿 執(zhí)行醫(yī)囑 補(bǔ)醫(yī)囑并記錄 責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑 簽字記錄 補(bǔ)醫(yī)囑并記錄 對(duì)相關(guān)病毒性血清學(xué)標(biāo)記。 對(duì)血液透析治療參數(shù)。 對(duì)患者抗凝藥物種類及劑量。 對(duì)血管通路 AV 與血路管道連接。 3．一注意注意透析治療全過(guò)程的觀察。 4．六執(zhí)行 執(zhí)行消毒隔離制度。 執(zhí)行操作流程 SOP。 執(zhí)行透析過(guò)程的巡視規(guī)范。 執(zhí)行透析用水的監(jiān)測(cè)制度。 執(zhí)行血液透析質(zhì)量管理制度。 執(zhí)行血液透析安全管理制度。 九、血液凈化中心醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行流程 51 十、責(zé)任護(hù)士血液透析治療巡視規(guī)范 工作內(nèi)容 （ 1）核對(duì)上機(jī)透析醫(yī)囑，書寫透析記錄單。 （ 2）測(cè)血壓 1 次 /h，必要時(shí)遵醫(yī)囑增加檢測(cè)次數(shù)或使用心電監(jiān)護(hù)裝置。 （ 3）血管通路檢查 1 次 /，在血管通路故障時(shí)增加檢查頻率和次數(shù)。 （ 4）機(jī)器檢查 1 次 /,異常狀態(tài)下呼叫工程師或?qū)で笃渌麕椭? （ 5）配置和執(zhí)行透析期間用藥醫(yī)囑，執(zhí)行透析臨時(shí)醫(yī)囑。 （ 6）安排和準(zhǔn)備下一班次透析治療物品。 （ 7）幫助或協(xié)助完成生活護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)和健康教育。 工作制度 （ 1）執(zhí)行血液凈化中心相關(guān)制度及操作 SOP。 （ 2）實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，需要護(hù)理工作分工不分家，營(yíng)造和諧的工作氛圍。 （ 3）工作期間嚴(yán)禁脫崗，嚴(yán)禁上班干私活，嚴(yán)禁上班時(shí)間玩手機(jī)。 （ 4）認(rèn)真細(xì)致做好巡視監(jiān)護(hù)工作、基礎(chǔ)護(hù)理工作，滿足患者生活需要。 52 相關(guān)工作程序 步驟 內(nèi)容 備注 第一步 評(píng)估病情，呼喚患者，患者愿意合作 第二步 按 SOP 進(jìn)行血壓測(cè)定 血壓監(jiān)測(cè) 1 次 /h 第三步 檢查血管通路，打開(kāi)血管通路治療巾 第四步 觀察血管通路前方有無(wú)血腫，后方有無(wú)滑脫，上方有無(wú)滲血，下方有無(wú)移位 第五步 檢查各接頭有無(wú)漏血，管路有無(wú)彎曲 第六步 再次確定管理固定可靠（眼看、手摸） 血管通路檢查 1次 / 第七步 檢查機(jī)器運(yùn)行，機(jī)器顯示屏數(shù)據(jù)是否與醫(yī)囑一致 第八步 透析時(shí)間、每小時(shí)超濾量、總超濾量、電導(dǎo)度、血流量、肝素泵速、靜脈壓、跨膜壓、透析液流量等 機(jī)器檢查 1 次 / 第九步 機(jī)器報(bào)警時(shí)，首先要讀懂報(bào)警提示，然后做相應(yīng)處理 第十步 將檢測(cè)結(jié)果記錄于透析記錄單相應(yīng)的時(shí)間內(nèi) 十一、血液凈化中心護(hù)理人員排班制度 1．在護(hù)理部指導(dǎo)下由血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)完成護(hù)理人員的排班工作，并交護(hù)理部保管備查。 、休息、休假等規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格按照排班表中的班次上班，嚴(yán)禁擅自換班，遲到早退，特殊情況須經(jīng)主任、護(hù)士長(zhǎng)同意。 3．排班過(guò)程中個(gè)人意愿服從科室需要，合理安排休息和工作。 4．血液凈化中心護(hù)士排班規(guī)定。 (1)6天工作制，每天工作 6h，每周工作時(shí)間 40h。分上午班、下午班、晚班、連班、早晚班等班次。 53 (2)根據(jù)患者治療情況合理安排護(hù)士和透析患者（機(jī)器數(shù)）比，一般在 1： (5~6) (3)護(hù)理人員固定房間，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，每半年更換一次。 (4)每天安排備班人員一名，時(shí)間從第一天 18： 00到第二天早上 7： 00。星期天備班為星期六 18： 00到星期一早上 7:00。 (5)備班人員手機(jī)開(kāi)通，要求接到電話后 30min內(nèi)到崗，參與緊急搶救護(hù)理工作。 (6)如果遇到緊急情況或患者病情危急情況時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士手 機(jī) 24h開(kāi)通，隨叫隨到并負(fù)責(zé)指導(dǎo)搶救和協(xié)調(diào)調(diào)度指揮工作。 (7)備班期間不能離開(kāi)本地，如有特殊情況，需事先請(qǐng)假并換班。因電話不通暢或在外地不能及時(shí)到崗，延誤搶救治療工作時(shí)，追究相關(guān)人員責(zé)任，并按醫(yī)院及科室的規(guī)章制度處理。 十二、血液凈化中心感染管理制度 1．血液凈化中心設(shè)置在清潔、安靜的Ⅲ類環(huán)境區(qū)域。 2．中心設(shè)普通患者血液凈化區(qū)、隔離患者血液凈化區(qū)、更衣室、待診室、治療室、水處理室、庫(kù)房、辦公室等布局合理，三通道合理，流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 3．建立健全消毒隔離制度和工作流程。對(duì)存在的問(wèn)題和缺 54 陷有持續(xù)改進(jìn)情況追蹤評(píng)價(jià)和成效檢查。 4．建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，明確感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。對(duì)存在的問(wèn)題和缺陷有持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià)和成效檢查。 5．血液凈化中心管理要求 (1)對(duì)血液透析機(jī)器每人次消毒，嚴(yán)格檢測(cè)。 (2)透析器和透析血路管道等透析耗材嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定一次性使用。 (3)工作人員定期體檢，操作時(shí)必須嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施落實(shí)到位。 (4)護(hù)理人員進(jìn)入血液凈化中心應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子口罩，嚴(yán)格洗手， 每人次操作更換手套。 (5)每半年對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行輸血前八項(xiàng)等相關(guān)檢查。肝炎病 原學(xué)檢查乙肝、丙肝指標(biāo)陽(yáng)性患者在隔離血液凈化區(qū)域內(nèi)進(jìn)行透析治療，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 (6)急診患者應(yīng)專機(jī)透析。 (7)加強(qiáng)對(duì) A、 B 透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。 (8)對(duì)透析治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者及時(shí)查找原因、做血培養(yǎng)等檢查并采取有效的控制措施。 55 (9)必須定期對(duì)透析用水進(jìn)行化學(xué)污染物、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒 素等檢測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染并有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣 點(diǎn)，如原水口、反滲水出口、透析液配液口、置換液、透析液等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)干預(yù)指標(biāo)時(shí)，須查找原因并復(fù)查。 血液透析治療 醫(yī)護(hù)工作人員 III 類環(huán)境 管理 患者 防護(hù)用品 三個(gè)通道 洗手池 洗手液 速干手消毒液 擦手紙 手套 口罩 眼罩 眼部應(yīng)急沖洗龍頭 工作衣 工作褲 工作鞋 工作帽 圍裙 護(hù)袖 兩個(gè)區(qū)域 污染區(qū) 清潔區(qū) 患者通道 工作人員通道 物品通道 醫(yī)務(wù)處、感染管理科，護(hù)理部等 2020 版 SOP 醫(yī)院感染管理制度 消毒隔離制度 輸血前八項(xiàng)+HCVRNA 陽(yáng)性區(qū)域 乙型肝炎 丙型肝炎 梅毒抗體陽(yáng)性 陰性區(qū)域 5 項(xiàng)固定： 固定區(qū)域、固定床位、固定機(jī)器、固定護(hù)士、固定用物、所有透析消耗品一次性使用 醫(yī)療垃圾 打包貼標(biāo)簽處理 醫(yī)院污水處理 內(nèi)瘺穿刺針 銳器盒存放 56 血液透析感染控制處置流程 十三、血液凈化中心消毒隔離制度 1．工作人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)人中心必須穿 工作衣、褲、戴工作帽和口罩，在指定區(qū)域更換鞋。 2．進(jìn)入和離開(kāi)透析中心前，應(yīng)嚴(yán)格消毒洗手，進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每人次更換手套。 3．每日定時(shí)使用空氣凈化器，并每班次開(kāi)窗通風(fēng) th，每天空氣消毒，每季度空氣培養(yǎng)一次。 4．地面濕式清掃每日 2 次，拖把專用，定期消毒。 5．按照規(guī)定每人次更換床單元物品并實(shí)行中間清場(chǎng)制?？紤]實(shí)際工作，可以實(shí)行中間床單元覆蓋并晚間更換的方法，減少 空氣污染。 6．機(jī)器設(shè)備使用后每人次消毒，機(jī)器外殼及治療車每班次用 500mg/L愛(ài)爾施含氯消毒劑擦拭，并保持清潔和功能完好。 7．必須定期檢測(cè)反滲水、透析液、置換液相關(guān)內(nèi)容，所有檢測(cè)方法及結(jié)果參考美國(guó) AAMI標(biāo)準(zhǔn)。透析液的消毒、制備、輸入工程應(yīng)當(dāng)在連續(xù)密閉的管道內(nèi)完成。 ①反滲水硬度及余氯每周檢測(cè) 1 次。 ②反滲水、透析液和置換液細(xì)菌培養(yǎng)每月 1 次。 ③反滲水、透析液和置換液內(nèi)毒素檢測(cè)每季度 1 次。 ④反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)每年 1 次。 8．一次性透析耗材不得重復(fù)使用，使用完畢毀型處理并放 57 入黃色垃圾袋。 9．長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)每半年定期做感染相關(guān)的檢查，以便掌握病情變化及時(shí)診斷和治療。 10．探視者或家屬進(jìn)入中心前必須洗手，在指定點(diǎn)更換鞋或穿鞋套。 十四、血液凈化中心傳染病患者隔離制度 ，符合醫(yī)院感染控制要求。 2．血液凈化中心分清潔區(qū)和污染區(qū)，有傳染病患者專用血液透析治療區(qū)域。 3．初次血液透析患者進(jìn)行輸血前八項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，分配到相應(yīng)的區(qū)域透析治療。 每半年復(fù)查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 4．根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分陰性區(qū)域、乙肝陽(yáng)性區(qū)域、丙肝陽(yáng)性區(qū)域、梅毒抗體陽(yáng)性區(qū)域等治療區(qū)域。盡可能所有患者做到專區(qū)、專機(jī)透析，固定機(jī)器、專用物品、專門護(hù)士。 5．在專用血液透析治療區(qū)域中，每個(gè)透析單元使用面積不少于 3. 2㎡，環(huán)境溫馨、通風(fēng)良好。 6．向患者及家屬或授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說(shuō)明，簽署腎替代治療選擇血液透析治療的知情同意書。 7．醫(yī)院感染管理部門與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行糾正與整改，持續(xù)追蹤評(píng)價(jià)。 十五、血液凈化中心不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告 制度 58 1．對(duì)于發(fā)生不良事件的當(dāng)事人，無(wú)論事件的嚴(yán)重程度如何均應(yīng)當(dāng)主動(dòng)上報(bào)各級(jí)護(hù)理管理部門（不良事件 24h內(nèi)，重大不良事件因在第一時(shí)間內(nèi)上報(bào)）。 2．不良事件可以通過(guò)口頭、書面、網(wǎng)報(bào)等形式上報(bào)。 3．對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件者，并未對(duì)患者造成嚴(yán)重后果和產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，給予保密并不予處罰。 4．發(fā)生不良事件后要認(rèn)真組織討論，提出發(fā)生的關(guān)鍵原因，完善、重組或再造操作流程。如有明顯成效的，經(jīng)過(guò)護(hù)理部討論，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。 5．護(hù)理不良事件上報(bào)率≥ 15%，與護(hù)士長(zhǎng)考核掛鉤，給予加分，反則扣分。 ，對(duì)不良事件當(dāng)事者隱瞞不報(bào)而由他人提供情況者，給予他人獎(jiǎng)勵(lì)。 7．每季度由科室安全質(zhì)控組對(duì)發(fā)生的案例組織護(hù)理安全教育會(huì)議，防微杜漸，共同提高護(hù)理工作安全性。 十六、血液凈化中心護(hù)理崗位職業(yè)防護(hù)制度 、感染管理科、科主任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展專業(yè)護(hù)理工作。 2．護(hù)理人員學(xué)習(xí)并遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵守感染管理相關(guān)規(guī)定，遵守血液凈化中心工作制度。 3．個(gè)人防護(hù)要求穿工作衣褲鞋帽，戴口罩面罩、手套每 59 人次一用一更換，重視手衛(wèi)生。 4．特別強(qiáng)調(diào)為患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺、導(dǎo)管護(hù)理、上下機(jī)操作過(guò)程中，以及處理血標(biāo)本、污物、廢棄物時(shí)要求戴手套、戴護(hù)目鏡或面罩。 5．血液凈化中心設(shè)有眼部緊急沖洗龍頭，用于 緊急狀態(tài)下用 反滲水進(jìn)行眼部應(yīng)急沖洗處理。 6．根據(jù)患者肝炎指標(biāo)進(jìn)行分類分區(qū)分床分機(jī)，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，固定機(jī)器、物品和護(hù)士。護(hù)理人員操作時(shí)必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。 7．加強(qiáng)針刺傷的防范，包括器具、措施、流程等，加強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)演練。 8．護(hù)理人員定期體檢，體檢內(nèi)容包括檢測(cè)肝炎指標(biāo)，并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，預(yù)防感染 事件的發(fā)生。 十七、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)血液凈化中心治療的安全制度 1．按照醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)住院患者到血液凈化中心進(jìn)行血液凈化治療，轉(zhuǎn)運(yùn)方式有：步行攙扶、輪椅、平車、推床等，由家屬和護(hù)工參與護(hù)送，重癥患者或生命體征不穩(wěn)定患者由醫(yī)生或護(hù)士參與護(hù)送。 2．轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，有安全保障措施，輪椅、平 車、推床有護(hù) 60 欄或約束帶，重癥患者備生命體征監(jiān)護(hù)儀及搶救藥物。 3．制定住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)血液凈化中心治療發(fā)生墜床（摔倒）時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序。 4．在血液透析治療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情判斷患者存在的安全隱患，意識(shí)有障礙者、年老反應(yīng)遲鈍者 等特殊患者允許家屬 陪伴，并且有內(nèi)瘺側(cè)肢體的約束帶、護(hù)架及標(biāo)識(shí)。 5．對(duì)不能轉(zhuǎn)運(yùn)至血液凈化中心進(jìn)行治