【正文】 因沒有查清不放過， ?責(zé)任追究不到位不放過， ?防范措施不落實不放過， ?員工群眾沒有受到教育不放過。 事故調(diào)查處理的 “ 四不放過 ” 原則 安全標(biāo)志 ? 禁止標(biāo)志 禁止 人們不安全行為 ? 警告標(biāo)志。 提醒 人們對周圍環(huán)境引起注意 ? 指令標(biāo)志。 強制 人們必須做出某種動作或采用防范措施 ? 提示標(biāo)志。 向人們 提供 某種信息 1） 禁止標(biāo)志 禁止 人們不安全行為的圖形標(biāo)志 ，是 帶斜杠的圓形邊框 ， 顏色為 白底 、 紅圈紅杠黑圖案 ，共 23種 ， 如： 禁止煙火 禁止通行 禁止合閘 禁止乘人 2）警告標(biāo)志。 提醒 人們對周圍環(huán)境引起注意的圖形標(biāo)志，是 正三角形邊框 ，顏色為 黃底黑邊黑圖案 ，共 28種，如： 當(dāng)心觸電 當(dāng)心火災(zāi) 當(dāng)心墜落 當(dāng)心傷手 3）指令標(biāo)志。 強制 人們必須做出某種動作或采用防范措施的圖形標(biāo)志，是 圓形邊框 ，顏色為 藍(lán)底白圖案 ，共 12種，如： 必須加鎖 必須系安全帶 必須戴安全帽 必須穿防護(hù)鞋 4）提示標(biāo)志。 向人們 提供 某種信息的圖形符號，是 正方形邊框 ，顏色為 綠底圖案 ，共 3種，如： 緊急出口 可動火區(qū) 避險處 也 可以輔加方向文字，成長方形 ，如： 方向輔助標(biāo)志 （ 2）安全色 安全色是用以表達(dá) 禁止、警告、指令、指示 等安全信息含義的顏色 ，具體規(guī)定為 紅、藍(lán)、黃、綠 四種顏色： 1）紅色。 表示 禁止、停止、防火 等信號，能使人在心理上產(chǎn)生興奮感和醒目感。 2）藍(lán)色。 表示 指令或必須遵守 的規(guī)定，和白色配合使用效果較好。 3） 黃色 。 表示 警告、注意 ，和黑色相同組成的條紋是視認(rèn)性最高的色彩。 4）綠色。 表示 提示、安全狀態(tài)、通行 ，能使人感到舒暢、平靜和安全感。 安全色的 對比色是黑白 兩種顏色， 紅、藍(lán)、綠色的對比色為白色 ， 黃色的對比色為黑色 。 事故案例一 吉林石化分公司雙苯廠“ ”爆炸事故 發(fā)生時間： 2022年 11月 13日 13時 45分 。 發(fā)生地點： 吉林石化分公司雙苯廠 傷亡人數(shù)： 8人死亡、 3人重傷 經(jīng)濟(jì)損失： X（萬元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 重大傷亡事故 事故類別： 容器爆炸 起 因 物： 化學(xué)品 事故原因： 違反操作規(guī)程 容器爆炸事故 事故案例一 吉林石化分公司雙苯廠 “ ”爆炸事故 事故簡要經(jīng)過： 2022年 11月 13日 13時 45分，硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后， 1小時 10分未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料汽化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，操作人員違反操作規(guī)程先開啟預(yù)熱器蒸氣閥門加熱，后開啟粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起突沸，使預(yù)熱器法蘭松動，空氣吸入系統(tǒng)，導(dǎo)致 T101塔發(fā)生爆炸，并引起連鎖爆炸。 事故重要教訓(xùn)之一：安全聯(lián)鎖保護(hù)措施不夠。 爆炸 吉林石化分公司雙苯廠 “ ”爆炸事故 事故原因 分析 直接原因： ? ，操作工疏忽大意，未將應(yīng)關(guān)閉的閥關(guān)閉，導(dǎo)致進(jìn)料系統(tǒng)的物料堵塞，溫度超高，長時間后引起爆炸，隨之空氣被抽入負(fù)壓操作的 T101塔，引起 T10 T102塔爆炸，隨后致使與二塔相連的 2臺硝基苯儲罐相繼爆炸，后又引發(fā) 2臺硝酸儲罐 1臺硝基苯儲罐 2臺苯儲罐發(fā)生爆炸。 ? ，生產(chǎn)裝置老化，工藝落后，沒有防爆閥、回流閥等聯(lián)動、閉鎖自動控制系統(tǒng)，設(shè)備沒有達(dá)到本質(zhì)安全。 事故原因 分析 間接原因 ?企業(yè)管理不力 ?安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠 ?設(shè)備及工藝不符合安全標(biāo)準(zhǔn) 案例二 ?常熟凱蘭集團(tuán)有限公司 “ 10． 1”重大死亡事故 發(fā)生時間： 1998年 10月 1日下午 l時 45分。 發(fā)生地點： 污水處理清水池 傷亡人數(shù)： 3人死亡 經(jīng)濟(jì)損失： 0（萬元） 事故行業(yè)： 輕工 事故性質(zhì)： 特大傷亡事故 事故類別： 中毒和窒息 起 因 物： 化學(xué)品 事故原因： 個人防護(hù)用品缺少或有缺陷 中毒和窒息事故 【 案情 】 一、事故概況 l、事故發(fā)生單位：常熟凱蘭集團(tuán)有限公司 (常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè) ) 事故發(fā)生地點：污水處理清水池 死亡人員：徐玉芬，女， 43歲，臨時雜工。 宋雨觀，男， 49歲，常熟凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理站站長，本工種工齡 7年。 周榮祥，男， 50歲，常熱凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理工，本工種工齡 5年。 事故發(fā)生時間： 1998年 10月 1日下午 l時45分。 ?事故類別：中毒和窒息。 致害物：硫化氫 事故發(fā)生經(jīng)過： 公司技術(shù)發(fā)展部 9月 28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于 10月 1日至 10月 3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋雨觀全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) (見附件一 )。 10月 1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午 l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐玉芬頭戴防毒面具 (濾毒罐 )下池清理。 事故概況 ?約在下午 l時 45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時二名租用該集團(tuán)公司廠房的個體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聞聲趕到現(xiàn)場。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應(yīng)，在此同時，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應(yīng)。 事故概況 ?宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋挾起周榮祥約離池底 50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時，因洞口直徑小、( )，邵衛(wèi)金身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好 ! 快起來”。邵當(dāng)即起來，隨后報警“ 110”。 事故概況 ?剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈建中見狀后即報警“ 119”，請求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。 ?4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午 2時 50分三人全部死亡。 事故概況 二 、 事故原因分析 ?直接原因： 清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。 間接原因： ?一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。 二、 事故原因分析 ?二是職工缺乏救護(hù)知識。當(dāng)?shù)谝粋€人下池后發(fā)生異常時，第二個人未采取有效個體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。 二、 事故原因分析 ?三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認(rèn)識不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時對職工節(jié)日加班可能會出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。 二、 事故原因分析 ?四是出事故當(dāng)天，氣溫較高 (31℃ )，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長 8． 3米，寬 2． 2米，深 2米，且封閉型，上面只留有 O． 6m O． 6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道 )，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。 ? 綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作 。 二、 事故原因分析 ?三、事故的責(zé)任和處理建議 ?l、直接責(zé)任：按照該公司 《 污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定 》 ，周榮祥是負(fù)責(zé)污水處理的運行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。 ?三、事故的責(zé)任和處理建議 ?主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長宋觀雨，嚴(yán)重失職。他沒有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對清洗清水池沒有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。 三、事故的責(zé)任和處理建議 3 、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任： ?＜ l＞主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計劃到現(xiàn)場向宋雨觀按排任務(wù)，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現(xiàn)場安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對盧錦鶴給予行政 記過處分。 三、事故的責(zé)任和處理建議 ＜ 2＞總經(jīng)理朱祖麟和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。 ?四、今后防范措施 ?l、要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。 ?加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測，達(dá)不到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。 ?加強對職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識，教育職工正確使用個體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。 ? 強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。凡是臨時作出的生產(chǎn)、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現(xiàn)場監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按計劃和規(guī)程執(zhí)行。 ?企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個體防護(hù)用具，并加強監(jiān)護(hù)。 ? 污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。 公司安全管理制度 ?禁煙、禁火管理制度 ?防火、防爆管理制度 ?人身安全十大禁令 ?在崗人員十個必須遵守 ?進(jìn)入容器、設(shè)備八個必須 ?公司區(qū)域十四個不準(zhǔn) ? 防止中毒窒息十條規(guī)定 ?防止靜電危害十條規(guī)定 安全作業(yè)管理制度 ?進(jìn)入受限空間作業(yè) ?隔離與切斷、 ?清洗與置換、 ?通風(fēng)與照明、 ?氣體分析檢測 ?監(jiān)護(hù)與聯(lián)系、 ?多層、多工種交叉作業(yè)、 ?辦證審批、 ?作業(yè)結(jié)束 盲板抽堵作業(yè) 定義 ：盲板抽堵作業(yè)是指在設(shè)備檢修及搶修中，設(shè)備、管道內(nèi)存有物料（氣、液、固態(tài)）及一定溫度、壓力情況下的盲板抽堵作業(yè)。 盲板規(guī)格 厚度、材質(zhì)等 防護(hù)措施 ? 作業(yè)部門繪制盲板位置圖， ? 個體防護(hù)訓(xùn)練， ? 作業(yè)應(yīng)專人監(jiān)護(hù)， ? 嚴(yán)禁在同一管道上同時進(jìn)行兩處及兩處以上抽堵盲板作業(yè)。抽堵多個盲板時，應(yīng)按盲板位置圖及盲板編號有序進(jìn)行。每個抽堵盲板處應(yīng)設(shè)標(biāo)牌表明盲板位置； ? ） 高處抽堵盲板作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理 《 高處作業(yè)許可證 》 。 辦證審批 。盲板抽堵作業(yè)必須辦理 《 盲板抽堵作業(yè)許可證 》 。 作業(yè)結(jié)束 。作業(yè)部門要按照盲板具體位置逐個檢查，確保每處盲板及時拆除 高處作業(yè) 高處作業(yè) 是指凡距墜落高度基準(zhǔn)面 2米及其以上，有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。 級別與分類 高處作業(yè)分為四級（一、二、三、特）三類（特殊、工況、一般）。 安全措施 ? （一）作業(yè)人員必須身體健康，凡不適于高處作業(yè)人員，不得從事高處作業(yè)； ? （二）作業(yè)人員需經(jīng)高處作業(yè)安全教育； ? （三）應(yīng)有可靠的安全措施，指定專人監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人也應(yīng)作好防護(hù)（戴安全帽等）并有相應(yīng)的聯(lián)系方式； ? （四）登高器具應(yīng)安全可