【正文】 字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日附錄D： 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位年使用量生產(chǎn)、供貨單位附錄E：職業(yè)病危害日常檢查、分析、整改表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查情況記錄：生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識(shí)： ；防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況： ；應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報(bào)警裝置運(yùn)行情況： ；工人個(gè)人防護(hù)用品使用情況： ；工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí) 分整改意見：負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 附錄F：個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、檢查表 F1 個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放記錄表發(fā)放日期發(fā)放類別數(shù)量領(lǐng)用人所在班組領(lǐng)用人簽字發(fā)放人簽字備注負(fù)責(zé)人（簽字）； 日期： 年 月 日附錄F（續(xù)）：F2 個(gè)人防護(hù)用品檢查記錄表接受檢查部門（人）：簽字：日期：檢查機(jī)構(gòu)（人）：簽字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日糾正措施：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收：驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日附錄G：木質(zhì)家具企業(yè)接觸職業(yè)病危害因素體檢項(xiàng)目、周期及職業(yè)禁忌癥職業(yè)危害因素檢查項(xiàng)目體檢周期職業(yè)禁忌癥木塵(1) 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，也可有喘息、咯血等癥狀(2) 體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)(3) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 后前位X射線高千伏胸片、心電圖、肺功能 血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT勞動(dòng)者接觸粉塵濃度符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每4年1次，勞動(dòng)者接觸粉塵濃度超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每23年1次(1) 活動(dòng)性肺結(jié)核病(2) 慢性阻塞性肺病(3) 慢性間質(zhì)性肺病(4) 伴肺功能損害的疾病噪聲(1) 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)外耳道流液，耳痛，耳鳴，耳聾，眩暈等耳部癥狀和噪聲接觸史等(2) 注意甲狀腺和心血管系統(tǒng)的檢查 主要是粗聽力、外耳和鼓膜的檢查，如是否因聽力原因影響交談，雙側(cè)耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)畸形、狹窄、閉鎖、阻塞，鼓膜有無(wú)穿孔、肥厚、鈣化，內(nèi)陷、粘連、溢液等(3) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 純音聽閾測(cè)試、心電圖 血常規(guī)、尿常規(guī)、聲導(dǎo)抗（鼓室導(dǎo)抗圖，500Hz、1000Hz同側(cè)和對(duì)側(cè)鐙骨肌反射閾）、耳聲發(fā)射（畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射）1年(1) 各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽閾＞25dBHL）(2) 中度以上傳導(dǎo)性耳聾(3) 雙耳高頻（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均聽閾≥40dB(4) Ⅱ期和Ⅲ高血壓(5) 器質(zhì)性心臟病苯（甲苯、二甲苯參照?qǐng)?zhí)行）(1) 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等(2) 體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查(3) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)（注意細(xì)胞形態(tài)及分類）、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、肝脾B超 尿反－反粘糠酸測(cè)定、尿酚、骨髓穿刺、溶血試驗(yàn)(1) 勞動(dòng)者接觸苯濃度超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：1年1次；(2) 勞動(dòng)者接觸苯濃度符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：2年1次(1) 血常規(guī)檢出有如下異常者：109/L；血小板計(jì)數(shù)低于81010/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于41012/L，1012/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L(2) 造血系統(tǒng)疾病如各種類型的貧血、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥、血紅蛋白病、血液腫瘤以及凝血障礙疾病等；(3) 脾功能亢進(jìn)甲醛(1) 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)呼吸系統(tǒng)疾病史及相關(guān)癥狀(2) 體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng)(3) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、肺功能 胸部X射線檢查、肺彌散功能、血清免疫球蛋白IgE2年(1) 慢性阻塞性肺病(2) 支氣管哮喘(3) 慢性間質(zhì)性肺病(4) 支氣管擴(kuò)張附錄H：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)表格H1 從業(yè)人員個(gè)人信息表一、個(gè)人基本信息姓 名性 別出生年月籍 貫婚姻狀況文化程度聯(lián)系電話身份證號(hào)碼家庭住址現(xiàn)工作單位二、職業(yè)史起止時(shí)間工作單位名稱所在車間（部門）班組工種接觸職業(yè)危害名稱接觸時(shí)間防護(hù)措施年 月~ 年 月年 月~ 年 月年 月~ 年 月三、個(gè)人生活史吸煙史每天吸煙（ ）包、煙齡（ ）年飲酒史每天飲酒（ ）兩、飲酒（ ）年女工月經(jīng)史每次行經(jīng)天數(shù)：（ ）天，月經(jīng)初潮年齡：（ ）歲，經(jīng)期間隔天數(shù)：（ ）天，閉經(jīng)年齡：（ ）歲。女工生育史足月產(chǎn)次數(shù)（ ）、早產(chǎn)次數(shù)（ ）、流產(chǎn)次數(shù)（ ）、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（ ）四、既往史既往預(yù)防接種史乙肝（ ）、卡介苗（ ）、脊灰（ ）、百三聯(lián)（ ）、麻疹（ ）、乙腦（ ）、A群流腦（ ）、甲肝（ ）、麻風(fēng)疹（ ）、麻腮（ ）、麻風(fēng)腮（ ）、A+C群流腦（ ）既往傳染病史（列出患過(guò)的傳染?。┧幬锛捌渌^(guò)敏史（列出過(guò)敏藥物）健康狀況及患病史是否做過(guò)手術(shù)是（ ）；否（ ）是否接受過(guò)輸血是（ ）；否（ ）是否患職業(yè)病是（ ）；否（ ）是否受過(guò)外傷是（ ）；否（ ）五、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況是否有人患結(jié)核、肝炎等傳染病是否患糖尿病、血友病等遺傳病死亡者的死因附錄H（續(xù)）：H2 ___年度接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果一覽表體檢類別：崗前（）、崗中（）、離崗（）、應(yīng)急（）姓名性別年齡車間上/離崗時(shí)間體檢結(jié)論處理意見落實(shí)情況職業(yè)健康檢查表（編號(hào)）負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日附錄H（續(xù)）：H3 疑似職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢時(shí)間處理情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日附錄H（續(xù)）：H4 職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位職業(yè)病名診斷部門診斷時(shí)間處理情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日主題詞：家具 職業(yè)危害 規(guī)程 通知安徽省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局辦公室 2011年11月29日 印發(fā) 共印100份 55