【正文】 字：日期：不符合項（存在問題）描述：原因分析：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預防措施：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗收： 驗收人： 日期： 年 月 日附錄D： 可能產生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位年使用量生產、供貨單位附錄E：職業(yè)病危害日常檢查、分析、整改表車間名稱車間負責人檢查地點檢查情況記錄：生產車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 生產車間警示標識： ；防護設施運行情況： ；應急救援設施、通訊報警裝置運行情況： ；工人個人防護用品使用情況： ；工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時 分 時 分整改意見：負責人（簽名）： 日期： 年 月 日落實情況車間負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 附錄F：個人防護用品發(fā)放、檢查表 F1 個人防護用品發(fā)放記錄表發(fā)放日期發(fā)放類別數量領用人所在班組領用人簽字發(fā)放人簽字備注負責人（簽字）； 日期： 年 月 日附錄F（續(xù)）：F2 個人防護用品檢查記錄表接受檢查部門（人）：簽字：日期：檢查機構（人）：簽字：日期：不符合項（存在問題）描述：原因分析：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日糾正措施：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日預防措施：接受檢查部門（人）： 日期： 年 月 日整改驗收：驗收人： 日期： 年 月 日附錄G：木質家具企業(yè)接觸職業(yè)病危害因素體檢項目、周期及職業(yè)禁忌癥職業(yè)危害因素檢查項目體檢周期職業(yè)禁忌癥木塵(1) 癥狀詢問 重點詢問咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，也可有喘息、咯血等癥狀(2) 體格檢查 內科常規(guī)檢查，重點是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)(3) 實驗室和其他檢查 后前位X射線高千伏胸片、心電圖、肺功能 血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT勞動者接觸粉塵濃度符合國家衛(wèi)生標準，每4年1次，勞動者接觸粉塵濃度超過國家衛(wèi)生標準，每23年1次(1) 活動性肺結核病(2) 慢性阻塞性肺病(3) 慢性間質性肺病(4) 伴肺功能損害的疾病噪聲(1) 癥狀詢問 重點詢問有無外耳道流液，耳痛，耳鳴，耳聾，眩暈等耳部癥狀和噪聲接觸史等(2) 注意甲狀腺和心血管系統(tǒng)的檢查 主要是粗聽力、外耳和鼓膜的檢查，如是否因聽力原因影響交談，雙側耳廓有無畸形，外耳道有無畸形、狹窄、閉鎖、阻塞，鼓膜有無穿孔、肥厚、鈣化，內陷、粘連、溢液等(3) 實驗室和其他檢查 純音聽閾測試、心電圖 血常規(guī)、尿常規(guī)、聲導抗（鼓室導抗圖，500Hz、1000Hz同側和對側鐙骨肌反射閾）、耳聲發(fā)射（畸變產物耳聲發(fā)射，或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射）1年(1) 各種原因引起永久性感音神經性聽力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾＞25dBHL）(2) 中度以上傳導性耳聾(3) 雙耳高頻（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均聽閾≥40dB(4) Ⅱ期和Ⅲ高血壓(5) 器質性心臟病苯（甲苯、二甲苯參照執(zhí)行）(1) 癥狀詢問 重點詢問神經系統(tǒng)和血液系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經異常等(2) 體格檢查 內科常規(guī)檢查(3) 實驗室和其他檢查 血常規(guī)（注意細胞形態(tài)及分類）、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、肝脾B超 尿反－反粘糠酸測定、尿酚、骨髓穿刺、溶血試驗(1) 勞動者接觸苯濃度超過國家衛(wèi)生標準：1年1次；(2) 勞動者接觸苯濃度符合國家衛(wèi)生標準：2年1次(1) 血常規(guī)檢出有如下異常者：109/L；血小板計數低于81010/L；紅細胞計數男性低于41012/L，1012/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L(2) 造血系統(tǒng)疾病如各種類型的貧血、白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥、血紅蛋白病、血液腫瘤以及凝血障礙疾病等；(3) 脾功能亢進甲醛(1) 癥狀詢問 重點詢問呼吸系統(tǒng)疾病史及相關癥狀(2) 體格檢查 內科常規(guī)檢查，重點檢查呼吸系統(tǒng)(3) 實驗室和其他檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、肺功能 胸部X射線檢查、肺彌散功能、血清免疫球蛋白IgE2年(1) 慢性阻塞性肺病(2) 支氣管哮喘(3) 慢性間質性肺病(4) 支氣管擴張附錄H：職業(yè)健康監(jiān)護相關表格H1 從業(yè)人員個人信息表一、個人基本信息姓 名性 別出生年月籍 貫婚姻狀況文化程度聯系電話身份證號碼家庭住址現工作單位二、職業(yè)史起止時間工作單位名稱所在車間（部門）班組工種接觸職業(yè)危害名稱接觸時間防護措施年 月~ 年 月年 月~ 年 月年 月~ 年 月三、個人生活史吸煙史每天吸煙（ ）包、煙齡（ ）年飲酒史每天飲酒（ ）兩、飲酒（ ）年女工月經史每次行經天數：（ ）天，月經初潮年齡：（ ）歲，經期間隔天數：（ ）天，閉經年齡：（ ）歲。女工生育史足月產次數（ ）、早產次數（ ）、流產次數（ ）、現存子女數（ ）四、既往史既往預防接種史乙肝（ ）、卡介苗（ ）、脊灰（ ）、百三聯（ ）、麻疹（ ）、乙腦（ ）、A群流腦（ ）、甲肝（ ）、麻風疹（ ）、麻腮（ ）、麻風腮（ ）、A+C群流腦（ ）既往傳染病史（列出患過的傳染?。┧幬锛捌渌^敏史（列出過敏藥物）健康狀況及患病史是否做過手術是（ ）；否（ ）是否接受過輸血是（ ）；否（ ）是否患職業(yè)病是（ ）；否（ ）是否受過外傷是（ ）；否（ ）五、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況是否有人患結核、肝炎等傳染病是否患糖尿病、血友病等遺傳病死亡者的死因附錄H（續(xù)）：H2 ___年度接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結果一覽表體檢類別：崗前（）、崗中（）、離崗（）、應急（）姓名性別年齡車間上/離崗時間體檢結論處理意見落實情況職業(yè)健康檢查表（編號）負責人（簽名）： 日期： 年 月 日附錄H（續(xù)）：H3 疑似職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機構體檢時間處理情況負責人（簽名）： 日期： 年 月 日附錄H（續(xù)）：H4 職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位職業(yè)病名診斷部門診斷時間處理情況負責人（簽名）： 日期： 年 月 日主題詞：家具 職業(yè)危害 規(guī)程 通知安徽省安全生產監(jiān)督管理局辦公室 2011年11月29日 印發(fā) 共印100份 55