【正文】 一）直接原因： 由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行不正常，造成壓力升高，致使 劣質(zhì)玻璃視鏡破裂 ，導(dǎo)致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá)到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過(guò)程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸 （二）間接原因：通過(guò)多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購(gòu)、工程建設(shè)、生 產(chǎn)操作和工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個(gè)方面都存在問(wèn)題。 采購(gòu)環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問(wèn)題。（這塊視鏡的公稱(chēng)壓力為 。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在 MPa時(shí)視鏡就破裂了 ，視鏡是從沒(méi)有資質(zhì)的企業(yè)采購(gòu)的，物資采購(gòu)人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患 ） 。 工程施工管理混亂。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)易燃易爆的化工生產(chǎn)裝置尤為重要。但打壓?jiǎn)挝粵](méi)有進(jìn)行打壓。 【 事故原因 】 （二）間接原因： 工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。事故的起因是聚合反應(yīng)不正常，而且歷史上聚乙烯也多次發(fā)生過(guò)聚合反應(yīng)不好，但沒(méi)有查出具體原因，不了了之。結(jié)果遇到這種情況，束手無(wú)策。另外值得注意的是，新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥?，而?shí)際上采用的是空氣法，增加了氧含量，為事故埋下了禍根。 工程設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)管理方面不規(guī)范。新線工藝是按老線工藝照搬過(guò)來(lái)的，設(shè)計(jì)單位公司不求甚解，馬馬虎虎 ； 勞動(dòng)紀(jì)律松散，員工責(zé)任心不強(qiáng)，用工管理不嚴(yán)，技術(shù)培訓(xùn)有差距。主要表現(xiàn)：值班長(zhǎng)不請(qǐng)假 ，職工上班洗澡，臨時(shí)工現(xiàn)場(chǎng)過(guò)多，培訓(xùn)不合格就上崗作業(yè)等。 【 吸取教訓(xùn) 】 全面識(shí)別生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定出有效的管理措施。 加強(qiáng)職工培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能上崗； 對(duì)物資采購(gòu)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)； 對(duì)設(shè)計(jì)單位所作的設(shè)計(jì)要進(jìn)行論證。 加強(qiáng)工程監(jiān)理工作，保存好建設(shè)過(guò)程中的基本資料； 制定詳實(shí)的生產(chǎn)操作規(guī)程，各種參數(shù)的變動(dòng)要履行相應(yīng)的手續(xù)。 安全管理存在問(wèn)題引發(fā)的事故 案 例 大慶石油化工總廠 2022年 10月 27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故 【 事故經(jīng)過(guò) 】 2022年 10月 27日上午 8時(shí)，大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車(chē)間四分公司施工員帶領(lǐng) 16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 8時(shí) 20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開(kāi)始在 V402罐頂安裝第 17塊盲板。 8時(shí) 25分，吊車(chē)起吊 V406罐和 V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。 8時(shí) 45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。 9時(shí) 20分左右，施工員到硫磺回收車(chē)間安全員處取回火票，并將火票送給 V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車(chē)間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。 9時(shí) 40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下，氣焊工開(kāi)始在 V402罐頂排氣線 。 9時(shí) 44分，管線切割約一半時(shí)， V402罐發(fā)生爆炸著火。 10時(shí) 45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致 2人當(dāng)場(chǎng)死亡、 5人失蹤。 10月 29日13時(shí)許， 5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的 7人中， 3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工， 4人為大慶石化分公司員工。 【 事故原因 】 直接原因：， V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與 V402罐相連接的 DN200管線根部焊縫，或 V402罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂處泄漏，遇到在 V402罐上氣割 DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。 【 事故原因 】 本次事故是一起典型的由于 “ 三違 ” 造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 （在思想認(rèn)識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問(wèn)題 ）： ? 違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒(méi)有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了 《 動(dòng)火作業(yè)管理制度 》 。 ? 違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車(chē)在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊 DN200管線時(shí)，該管線一端與 V406罐相連，另一端通過(guò)法蘭與 V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了 《 起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定 》 。 【 事故原因 】 ? 違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無(wú)證上崗。在 V402罐頂動(dòng)火切割 DN200管線的氣焊工，沒(méi)有 “ 金屬焊接切割作業(yè)操作證 ” ，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。 ? 不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。施工人員對(duì) V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取有效的防控措施。 【 吸取教訓(xùn) 】 企業(yè)管理要以 “ 以人為本 ” 的搞好安全工作。 領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部真正樹(shù)立 “ 安全第一，以人為本 ” 的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上嚴(yán)、細(xì)、實(shí)，層層遞減責(zé)任，安全措施落實(shí)到位，抓安全生產(chǎn)不只停留在一般性的工作布置上，真正落實(shí)到基層、班組和崗位。 【 吸取教訓(xùn) 】 嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度。一是企業(yè)要 制定了比較完善的制度，二是要嚴(yán)格執(zhí)行，務(wù)要使制度形同虛設(shè)。 嚴(yán)格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理。對(duì)各種作業(yè)票嚴(yán)格審查，杜絕代簽現(xiàn)象。對(duì)于動(dòng)火作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三不用火 ” 原則；違章杜絕在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣性；認(rèn)真分析在動(dòng)火、吊裝作業(yè)中，存在風(fēng)險(xiǎn)。 【 吸取教訓(xùn) 】 加強(qiáng)安全教育培訓(xùn) 安全教育培訓(xùn)真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。重對(duì)職工的知識(shí)更新， 科學(xué)管理，勿輕信的經(jīng)驗(yàn)操作；對(duì)臨時(shí)用工安全教育又針對(duì)的培訓(xùn)，滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的安全要求，對(duì)職工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、自我保護(hù)意識(shí)。 【 吸取教訓(xùn) 】 理順安全監(jiān)管體制，明確安全監(jiān)管職責(zé)，安全檢查不能只停留在表面，發(fā)現(xiàn)深層次的問(wèn)題 。 本課總結(jié) 謝謝大家 祝各位： 事業(yè)發(fā)達(dá)，財(cái)源廣進(jìn)，身體健康，家庭幸福，勿忘安全??！