【正文】 第二，團險消除了逆選擇，使平均死亡率相對下降，賠付率降低。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 90 4. 團體壽險業(yè)務(wù)的核保要素 1）團體壽險核保與個人壽險核保的不同： ? 個人壽險核保注重審核單個被保險人的風(fēng)險狀況；團體壽險核保重點評估被保險團體的風(fēng)險狀況。個人風(fēng)險狀況高低不均，但團體保險中高低風(fēng)險的人們共存，考慮平均風(fēng)險。 ? 個人壽險核保主要 集中在投保 時進行，而團體壽險則是一種 連續(xù)性 的工作，核保人員需要定期評估該團體的風(fēng)險是否仍符合 公司的承保要求。 平安保險公司：承保團險要求見 word文件。 團體壽險核保分為對新業(yè)務(wù)的核保和對續(xù)保業(yè)務(wù)的核保。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 91 2）新業(yè)務(wù)的核保 對新業(yè)務(wù)的核保主要考慮以下因素： ① 團體的資格：必須具備法人資格，而非為投保臨時組成的團體。避免逆選擇。 ② 團體的規(guī)模：規(guī)定最低投保人數(shù)，避免逆選擇，攤低管理費用。 原理是：團體人數(shù)越多，逆選擇的可能性越小，理賠支出的不確定性越小，人均管理費用越小，保費越低。團體規(guī)模太小就不具備上述優(yōu)勢，類似個人壽險了。 ③ 團體的成員投保資格：團體保險中的成員必須是健康且正常在職工作的員工； 團體成員的年齡、性別和薪資也會影響團險費率。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 92 ④ 團險的行業(yè)性質(zhì)：不同行業(yè)的團體其職業(yè)風(fēng)險因素不同，因而適用不同的費率。 ⑤ 參保率：團體投保人數(shù)多時可減少逆選擇，所以，參保率越高，逆選擇的可能性越小。 因此，保險公司往往要求一個最低參保率。如 平安保險公司規(guī)定： ? 投保人全額負擔(dān)保險費時，符合投保條件且具備參加保險資格者均需參加；若投保條款的承保對象中包括連帶被保險人，則符合投保條件的連帶被保險人須全員參加 ； ? 被保險人自負部分保險費時，參加人數(shù)必須達到可保人數(shù)的 75%；若投保條款的承保對象中包括連帶被保險人，則符合投保條件的連帶被保險人的參保比例必須達到連帶被保險人總數(shù)的 60%以上。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 93 ⑥ 團體成員的流動率：團體成員的流動影響著承保風(fēng)險的大小，成員流動涉及保單變更。 ? 流動率太高，管理費用增加（涉及保單變更）； ? 流動率太低，因被保險人群平均年齡逐漸增大、平均健康情況逐漸惡化會使承保風(fēng)險增大。 ? 因此，需要對流動率進行預(yù)期評估及持續(xù)評估。 ⑦ 保險金額的確定： 確定保額的方法：統(tǒng)一保額；按照年薪確定；按照職位確定。 團體成員沒有自己選擇保障水平的自由，否則保險面臨的逆選擇風(fēng)險太大。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 94 3）續(xù)保業(yè)務(wù)的核保 團體壽險多為短期性業(yè)務(wù)，當(dāng)保險期滿時，核保人員需要重新對被保險團體進行評估，評估重點： ① 團體理賠經(jīng)驗：初期采用表定費率，續(xù)保時采用經(jīng)驗費率； ② 參保率：審核是否符合規(guī)定。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 95 5. 財產(chǎn)險核保要素分析 ? 保險財產(chǎn)的性能和構(gòu)造（以建筑物為例） ? 木結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)、鋼架結(jié)構(gòu) ? 防火設(shè)計 ? 抗震設(shè)計 ? 保險財產(chǎn)的用途 ? 汽車：自用、出租車、貨車 ? 建筑物：公寓、商場、煙花爆竹車間、化工車間 ? 保險財產(chǎn)的環(huán)境 ? 臨近環(huán)境的危險狀況；救火設(shè)施、水源等 ? 保險財產(chǎn)的重要防護部位及防護措施情況 ? 檢查有無處于危險中的財產(chǎn) ? 檢查各項安全管理制度的制定和執(zhí)行情況 ? 執(zhí)行國家有關(guān)安全管理規(guī)程規(guī)定的情況。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 96 第四節(jié) 保險承保實務(wù) 一、企業(yè)財產(chǎn)險承保實務(wù)（自學(xué)） 二、機動車輛險承保實務(wù)（自學(xué)） 簡要介紹：人保財險承保程序。 三、人壽保險的承保實務(wù)（主要介紹） 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 97 第四章第三節(jié) 核保要素分析 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 人保財險承保流程： 承保是相對于保險公司而言，流程主要包括接受客戶投保需求，保險公司評估風(fēng)險核保，核保合格向投保人收取保險費并簽發(fā)保險單，同時登記歸檔等內(nèi)容。 保險公司經(jīng)營管理講義 98 三、人壽保險的承保實務(wù) 人壽險承保包括：業(yè)務(wù)員展業(yè)中的核保，體檢醫(yī)生核保，專業(yè)部門核保，生存調(diào)查，簽單收費和單證轉(zhuǎn)歸檔。 1. 業(yè)務(wù)員展業(yè)中的核保 理論上，是業(yè)務(wù)員在展業(yè)過程中對投保人進行了第一次風(fēng)險選擇，即避免或拒絕非善意投保者、無可保利益者以及生活習(xí)慣不良、環(huán)境因素惡劣的投保者，并通過了解客戶健康狀況已確定是否需要體檢。 業(yè)務(wù)員（代理人）還為客戶制定保險計劃，指點客戶填寫投保單等。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 99 2. 體檢醫(yī)師核保 ? 也稱醫(yī)務(wù)選擇，由體檢醫(yī)師運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，并結(jié)合保險知識對被保險人的健康狀況進行評估、篩選、分類，為確定被保險人的死亡率提供最具價值的資料。 ? 通常，保險額高的、年齡大的、有既往病史的，保險公司要求體檢。 ? 越來越多的保險公司自設(shè)體檢中心，體檢醫(yī)師引導(dǎo)被保險人如實告知現(xiàn)癥、既往癥和家族病史，并按體檢項目詳細檢查，依此作出健康評價，提出核保建議。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 100 美國友邦保險險公司的體檢要求： 有以下情況的，需要到友邦體檢（免費） ? 有既往病史的 ? 被隨即抽樣的 ? 年齡和投保金額達到以下標準的： 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 年齡 壽險和健康險累計保險金額 30天 17周歲 40萬 1845周歲 50萬 4650周歲 20萬 5155周歲 15萬 56周歲或以上 友邦最低承保金額 保險公司經(jīng)營管理講義 101 美國友邦保險險公司醫(yī)務(wù)中心： ? 醫(yī)務(wù)中心是營運部的一部份，主要功能是為投?？蛻籼峁┖吮ｓw檢。 ? 所謂 核保體檢 是指當(dāng)投?？蛻舻哪挲g、保險金額達到一定限度或健康資料方面異常時，為了使客戶得到公平、準確的核保結(jié)論而做的體檢。 ? 體檢項目 ? 固定項目：測量身高、體重、血壓、視力、尿液常規(guī)檢驗及醫(yī)師常規(guī)體檢。 ? 選做項目：血液檢驗、靜息心電圖等，是否做選做項目則根據(jù)體檢要求表、客戶健康聲明、病史及常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況由體檢醫(yī)師或核保部門來決定。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 102 信誠人壽體檢中心： ? 壽險公司為客戶提供的體檢服務(wù)，是為了保證投保人的權(quán)利及保險公司的穩(wěn)健發(fā)展。我們對壽險客戶進行體格檢查是風(fēng)險選擇過程中的一個重要環(huán)節(jié)。 ? 我公司體檢中心主要承擔(dān)核保體檢件、理賠驗傷件、員工健康保健等工作。 ? 體檢中心及時提供客戶詳實的既往健康狀況，做到核保的公平性、安全性、競爭性，防止逆選擇的發(fā)生。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 103 3. 核保師的審查與核保 依據(jù)：投保申請書、業(yè)務(wù)員報告書、體檢報告書及其他資料； 核保：決定是否承保，確定承保條件。一般的保件經(jīng)過核保，會歸入以下四類： ① 標準件：死亡率較低或略高于平均水平； ② 次標準件：死亡率超過同齡平均死亡率 40%； ③ 延保件：資料不足、正在治療某種疾?。? ④ 拒保件：風(fēng)險太大。（詳見教材 127頁） 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 104 4. 生存調(diào)查 又稱第四次風(fēng)險選擇，指保險公司在經(jīng)過業(yè)務(wù)員核保、體檢、核保師核保三步驟后，為了進一步了解客戶的投保動機、生活情況及健康狀況，避免有逆選擇和道德風(fēng)險的人投保成功，自行調(diào)查或委托追蹤調(diào)查客戶的活動。 事前生存調(diào)查：投保前的調(diào)查，一般僅對保額較高、健康狀況有疑點的客戶進行。 事后生存調(diào)查：發(fā)現(xiàn)未被最大誠信原則，即可宣布保險合同無效。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 105 最后，經(jīng)過上述四次風(fēng)險選擇： ? 對符合保險公司承保條件的，保險公司按照正常條件承保； ? 對次健體的保險標的，按年齡增加法、保險金消減法和附加保費法承保。 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 106 第四章第四節(jié) 保險承保實務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 職位名稱 / Job Title 核保師 (Underwriter) 職業(yè)類別 / Career Area 核保核賠 招聘人數(shù) / Amount 1 發(fā)布日期 / Date Posted 20220221 職責(zé)描述 / Responsibilities 進行核保評估，并及時進行核保件的風(fēng)險驗證工作 協(xié)助再保險公司進行風(fēng)險監(jiān)控 與體檢中心醫(yī)師及理賠員工保持密切的工作關(guān)系，協(xié)助發(fā)展體檢及理賠技能 部門內(nèi)的其他工作 任職資格 / Qualifications 1. 大學(xué)本科或以上學(xué)歷 2. 至少三年以上保險行業(yè)相關(guān)工作經(jīng)驗或醫(yī)院工作經(jīng)驗，具備三年以上核保工作經(jīng)驗者或團險核保工作經(jīng)驗者優(yōu)先考慮 3. 出色的組織計劃能力、溝通能力和綜合分析能力 4. 優(yōu)秀的寫作和口頭表達能力，具備良好的英文能力者優(yōu)先考慮 恒安標準人壽招聘 保險公司經(jīng)營管理講義 107 第五節(jié) 保險承保風(fēng)險管理 請自己看，然后回答如下問題： 1. 什么是承保風(fēng)險？ 2. 承保風(fēng)險的起因是什么？ 3. 什么是超能力承保？ 4. “對被保險人公平”是什么意思？ 5. “對保險人公平”是什么意思？ 6. 核保權(quán)限是什么意思？ 第四章第五節(jié) 保險承保風(fēng)險管理 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 108 第五章 保險理賠管理 第一節(jié) 保險理賠的功能與任務(wù) 第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 第三節(jié) 保險理賠的基本程序（重點） 第四節(jié) 保險理賠實務(wù)（自己看） 第五節(jié) 保險理賠風(fēng)險管理（自己看） 第五章 保險理賠管理 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 109 第五章 復(fù)習(xí)重點 ? 對保險理賠職業(yè)和工作崗位要求的了解 ? 保險理賠的特殊原則 ? 保險理賠的基本程序，尤其是損失通知、現(xiàn)場查勘 第五章 保險理賠管理 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 110 第一節(jié) 保險理賠的功能與任務(wù) 一、保險理賠的功能 ? 理賠使保險的經(jīng)濟補償職能最終實現(xiàn)； ? 可以積累損失理賠數(shù)據(jù)、分析損失發(fā)生的原因，為將來類似標的的風(fēng)險評估、保費厘定積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)； ? 可以對承保業(yè)務(wù)、風(fēng)險管理的質(zhì)量進行檢驗，發(fā)現(xiàn)保險條款、保險費率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進上述工作的質(zhì)量提供依據(jù)； ? 保險理賠可以提高保險公司的信譽，擴大保險在社會上的影響，促進保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。反之則反是。 第五章第一節(jié) 保險理賠的功能與任務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 111 二、保險理賠的任務(wù) ? 確定造成保險標的損失的真正原因； ? 確定標的的損失是否屬于保險責(zé)任； ? 確定保險標的的損失程度； ? 確定被保險人應(yīng)得的賠償金額。 第五章第一節(jié) 保險理賠的功能與任務(wù) 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 112 第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 一、保險理賠的宗旨 “ 質(zhì)量第一、信譽至上、依法有據(jù)、公平合理” ? 質(zhì)量第一、信譽至上：高品質(zhì)的、及時、準確地理賠服務(wù)； ? 依法有據(jù)、公平合理：依據(jù)保險合同和保險法，不多賠不少賠。 二、保險理賠的基本原則 重合同、守信譽、實事求是、主動、迅速、準確、合理 實際可能是：“會哭的孩子有奶吃” 第五章第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 上海對外貿(mào)易學(xué)院 保險系 保險公司經(jīng)營管理講義 113 三、保險理賠的特殊原則 1. 實際現(xiàn)金價值原則（即損失補償原則） 2. 重復(fù)保險的分攤原則 適用于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于