【正文】
申 請 復 審 的 理 由 和 依 據(jù) Reason and Evidence of ReExamination 遞 交 文 件 清 單: List of the Documents 申 請 人 簽 名 或 蓋 章: Signature or Seal of the Requester 備 注: Remarks 注:本申請書一式兩份,用中文填寫。如表格空間不足,可附另頁。 Note: This form should be made in duplicate. Attached pages are acceptable.