【正文】 25dB EM ／ 30dB EM 15dB 35dB EM 20dB 40dB EM 20dB 45dB EM 20dB 50dB EM 此為掩蔽平臺法 注意： ? 掩蔽噪聲也可過度掩蔽受試耳 ? 在一些雙側(cè)中耳聾 ? 在非測試耳有時不可能加足夠的掩蔽噪聲 ? 在加到足以掩蔽越邊骨導信號時 ? 也對測試耳的內(nèi)耳起到掩蔽效應(yīng)了 ? 為了解決這種過掩蔽帶來的問題 ? 可用 耳塞 [耳 ]機加掩蔽噪聲 ? 耳塞機的耳間衰減大于標準耳機 (表 12) ? 它還對低頻堵耳效應(yīng)較小 ? 但各廠家生產(chǎn)的耳塞機的頻響不同 ? 需在 2ml耦合腔進行校準 ? 另一個缺點是人的外耳道大小不一 ? 耳塞機和外耳道不是人人都密合的 ? 而且每次用后都應(yīng)加以清潔處理 耳塞耳機與標準耳機的耳間衰減差 (dB) 頻 率 (Hz) 250 500 1000 2022 3000 4000 6000 Studebaker 14 12 (1962) Konig 28 25 24 18 22 28 17 (1962) Larson等 31 26 18 8 13 (1983) ? 用自動記錄聽力計測聽 ， 操作步驟與聽閾級的確定 ， 同氣導聽閾測試 ? 聽力圖 ? 聽力圖的繪制 ? 聽力圖可以用表或圖的形式表示 ? 聽力圖應(yīng)清楚地標明 聽力計的種類和型號及其標準零級 ? 當用圖表示時 , 通常以橫坐標代表頻率 , 縱坐標代表聽力級 ? 頻率軸上一個倍頻程的寬度 ? 應(yīng)相當于聽力級軸上 20dB的距離 聽閾測定結(jié)果的記錄與分析 ? 如用彩筆記錄 ， 右耳為紅色 ， 左耳為蘭色 ，對氣導相鄰點用直線連接 ， 最大輸出無反應(yīng)不連線 ， 骨導不連線 ? 氣導聽力圖反映受試耳對各測試頻率的聽敏度 ? 骨導聽閾則反映受試耳的耳蝸以上的功能 ? 骨導聽閾級和氣導聽閾級之間的差 (氣骨間距 ) ? 則反映外耳 、 中耳傳音結(jié)構(gòu)的問題 ? 氣導 、 骨導零級是按正常青年人平均聽閾定出的 , 氣 、 骨導聽閾基本一致 ? 但由于校準聽力計時 , 允許有 177。 5dB的誤差 ? 因此也有氣導 、 骨導聽閾級相差達 10dB的可能 ? 如果整個聽力圖氣 、 骨導差大于 10dB以上 ,或在一些純感音神經(jīng)性聽力減退耳 ， 某一頻率的氣導和骨導的聽閾級總是不一致的 ? 就應(yīng)檢查換能器 (氣導耳機或骨導振動器 )有無問題 ? 氣導正常 ， 可不做骨導 ? 如氣導在 3kHz－ 4kHz處凹陷 ， 其它頻率正常 ， 骨導也沒必要做 ， 因毫無問題都是感音神經(jīng)性聽力損失 ， 但全部高頻聽力損失則不一定是感音神經(jīng)性聾 ? 有中耳病變也可引起這類聽力損失 ， 并且骨導有一定程度的下降 如 ? 砧鐙關(guān)節(jié)脫位 , 切斷鐙骨肌腱 ? 切除鐙骨上部結(jié)構(gòu) ? 堵塞前庭窗或蝸窗 、 鐙骨固定等 ? 都可影響骨導聽閾 ? 耳硬化癥有以 2022Hz骨導減退為主的 Carhart切跡 ? 乳突根治術(shù)后也會使 2022Hz左右的 骨導聽閾變差 ? 傳音結(jié)構(gòu)病變也可影響骨導聽閾 ? 因此骨導聽閾并不能完全代表耳蝸的功能狀態(tài) ? 有時無法測得骨導閾值 ? 由于骨導的耳間衰減幾乎為零 ? 因此在給傳導性聽力障礙耳加掩蔽 ? 常易引起越邊掩蔽 ? 雙側(cè)傳導性病變在作氣導聽閾檢查時要加掩蔽 ? 如骨導閾在正常范圍 , 而氣導閾大于耳間衰減 ? 則加掩蔽時有時無法測得確實的結(jié)果 ? 未加掩蔽時 ,氣導閾值可能反映是非測試耳的聽力 ? 而在加掩時得到的又往往低于實際的聽閾 ? 對骨導聽閾測試時雖都應(yīng)加掩蔽 ? 但由過度掩蔽而往往無法測得閾值 ? 綜上所述 – 骨導聽閾有時并不能完全反映耳蝸的功能狀態(tài) – 氣 、 骨導間距越大平臺越窄 – 在氣骨間距大的耳加掩蔽更易導致過掩蔽 – 因此在分析結(jié)果時應(yīng)十分小心 – 如用耳塞機加噪聲仍不能得出可靠的聽閾時 – 應(yīng)作導抗測聽等進一步檢查 ? 根據(jù)言語頻率平均聽閾來劃分聽力損失程度 10－ 25 正常 26－ 40 輕度聽力損失 41－ 55 中度聽力損失 56－ 70 中重度聽力損失 71－ 90 重度聽力損失 90 極重度聽力損失 ? 根據(jù)聽力圖 ， 氣導 、 骨導損失程度及氣骨間距三者關(guān)系 ， 將聽力圖分為四種類型 氣導＝骨導 +氣骨間距 5dB＝ 5dB + 0dB 正常 45dB＝ 0dB + 45dB 傳導性 45dB＝ 45dB + 0dB 感音神經(jīng)性聾 65dB＝ 45dB + 20dB 混合性聾 鑒別耳蝸與蝸后病變的測聽法 ? 純音氣 、 骨導聽閾測試可測知聽覺的靈敏度 ，為鑒別傳導性聾和感音神經(jīng)性聾提供了手段 ? 但在臨床上有時要求除測定聽敏度外 ， 還需要了解聽力損失的性質(zhì)和病損部位 ， 對感音神經(jīng)性聽力損失必須鑒別其病損部位是發(fā)生在耳蝸還是在蝸后 ? 自從有人發(fā)現(xiàn)耳蝸病變患者的耳聾，具有特有的響度重振現(xiàn)象以來，并發(fā)現(xiàn)蝸后病變很少有重振現(xiàn)象，因而在辨別有無重振基礎(chǔ)上，發(fā)展了一些測聽方法，這些測聽方法大多是比較聽閾上響度的變化和反應(yīng)所使用的刺激聲信號強度大于聽閾，因此，曾統(tǒng)稱閾上聽力測試，它的目在于測試聽力的失真現(xiàn)象，特別是響度失真現(xiàn)象 ? 包括： –響度重振現(xiàn)象，如雙耳交替平衡試驗，短增量敏感指數(shù)試驗 –聽覺疲勞及適應(yīng)現(xiàn)象，如音衰試驗 ? Bekesy自描測聽法兼二者都有 ? 近年來，由于鑒別耳蝸病變和蝸后病變的方法，有應(yīng)用聽閾水平的聲刺激測試，又有閾上水平的測試，故“閾上聽力測試”已很少用，現(xiàn)統(tǒng)稱為“鑒別耳蝸及蝸后病變測聽法” ? 但自導抗測聽的鐙骨肌反射試驗和電反應(yīng)測聽的聽性腦干反應(yīng)測試問世以來，不少作者不再做 ABLB、 SISI、 TD、 Bekesy自描試驗，但也有人仍在應(yīng)用或改進這些試驗 ? 下面介紹這幾種方法和對它的評價 自動描跡測聽 (Bekesey audiometry) ? 自動描跡聽力計 ? 自動改變頻率 (從 100至 10000Hz) ? 并隨受試者按鍵而改變輸出聲級 ? 可從低頻向高頻掃頻 , 也可從高頻向低頻掃頻 ? 測試信號有連續(xù)音和脈沖音兩種 ? 脈沖音為每秒間斷 , 間空周期為 50％ ? 受試者按鍵鈕時音量以每秒 (或 5dB)的速率減弱 ? 放松鍵鈕則音量漸增大 。 聲強從 10~110dB (HL) Bekesy測聽的結(jié)果的分析 ? Bekesy聽閾曲線與常規(guī)聽力曲線的對比 ? Bekesy曲線的寬度 (峰 ─ 谷間的 dB范圍 ) ? 連續(xù)音與脈沖音曲線之間的關(guān)系 – Bekesy曲線寬度在正常人為 5～ 15dB之間 – 連續(xù)音曲線窄 (小于 3dB)為耳蝸病變的表現(xiàn) – Jerger在確診的耳蝸病變耳 Bekesy曲線寬度并不小 脈沖音和連續(xù)音自描曲線的關(guān)系 ? 比較連續(xù)掃頻的曲線 ,或固定頻率的曲線 ? 以脈沖音曲線為基線 ,觀察它和連續(xù)音曲線的關(guān)系 ? Bekesy將兩條曲線間的關(guān)系 ,分為 5型 ? Ⅰ 型 – 連續(xù)音和脈沖音的曲線重疊 – 寬度為 10dB左右 (小至 3dB大至 20dB也不少見 ) – 正常耳和傳導性聾耳多 (96%)為此型 ? Ⅱ 型 – 從 1000Hz或 1000Hz以后 – 連續(xù)音曲線開始降到脈沖音下方 – 與之分開 20dB以內(nèi) – 在固定頻率第一分鐘內(nèi)連續(xù)音曲線降到 – 脈沖音曲線下 5至 20dB – 此型多見于耳蝸病變 ? Ⅲ 型 – 從 100至 500Hz開始 – 連續(xù)音曲線急劇下降 – 與脈沖音曲線分開 40或 50dB – 或降到聽力計最大輸出限度 – 固定頻率的曲線也與此相同 – 此型見于蝸后病變 ? Ⅳ 型 – 在低于 1000Hz的頻率處 – 連續(xù)音曲線即開始與脈沖音曲線分開 – 且相距超過 25dB(但不會降到聽力計最大輸出 ) – 固定頻率的曲線也如此 , 多為聽神經(jīng)病變 – Bekesy測聽對蝸后病變的檢出率為 47%至 100% – 對小聽神經(jīng)瘤的檢出率不高 ? V型 –連續(xù)音曲線反而在脈沖音曲線上方，為非器質(zhì)性耳聾的表現(xiàn) 綜上所述 ? 自描聽力計可測定聽閾 ? 自描聽力圖可反映重振和疲勞二大現(xiàn)象，故對耳聾病變部位的診斷，有重要的參考價值，如即無疲勞又無重振病變可呈 I型曲線，以重振為主的耳蝸病變呈 II型曲線，以疲勞為主的蝸后病變呈 IIIIV型曲線 ? 自描聽力圖可用于鑒別非器質(zhì)性耳聾，這部分患耳包括功能性聾和偽聾，分為 V型 短增量敏感指數(shù)試驗 (Short increment sensitivity index SISI) ? SISI試驗是一種測定耳蝸對聲音強度變化敏感度的方法 ? 對純音強度恰能辨別出來的最小改變 ? 重振耳對聲強變化比非重振耳敏銳 ? 重振耳則較易辨別接近聽閾的聲強微小的改變 SISI試驗的測試方法 ? 一般用 1kHz以上頻率 ， 其結(jié)果有很好的一致性和穩(wěn)定性 ? 于閾上 20dB(20dB SL) ? 每 5秒給一短時程的 5dB增量 ? 在受試者已熟悉要聽的是聲信號短暫加大并正確作出反應(yīng)后 ? 漸降到 2dB ? 最后用 1dB短增量測試 ? 給 20次短增量后 ? 把作出反應(yīng)的次數(shù)乘 5% ? 即得 SISI的得分 ( %) 結(jié)果分析 ? 一般把 0～ 20%作為 “ 低 ” ? 80～ 100%作為 “ 高 ” ,示耳蝸病變 ? 25～ 75%則無診斷意義 ? SISI試驗結(jié)果與測試頻率有關(guān) ? 用較高頻率 (202 3000和 4000Hz， 一般選1kHz4kHz)鑒別耳蝸病變的較有效 ? 高得分值提示耳蝸病變，但也有人報道手術(shù)證實聽神經(jīng)瘤也有 SISI陽性的，這與耳蝸供血和聽神經(jīng)瘤引起蝸內(nèi)液體化學改變導致耳蝸性損害可能有關(guān) ? 低得分值，可能正常也可傳導性聾，也可能蝸后病變 雙耳交替響度平衡試驗 （簡稱 ABLB試驗） ? 適用于單耳聾， ABLB是比較兩耳同一頻率的響度增長，用于檢查患耳有無重振 ? 重振是指，隨聲強的增加，響度感覺較正常人異?？焖僭鲩L的現(xiàn)象 ? ABLB測試方法 –使用雙通道純音聽力計，分別測試兩耳氣導聽閾，健耳或聽力較好耳的聽閾在 30dB以內(nèi)，聾耳聽閾大于健耳25~30dB時，可以進行 ABLB測試 ? 以正常耳為參考耳每檔加 10~20dB ? 調(diào)較差耳至二耳響度相等 ? 記錄聾耳每次達到響度平衡時的 dB級 ? 接上法進行增加至聽力計最大輸出時為止，以便檢查有無過度重振或反重振 測試結(jié)果及其分類 有相同的感覺級，沒有相同的響度 有相同的聽力級，有相同的響度 二者之間 較差耳增加較大的聲級，才能與增加較少的正常耳響度相等 臨床意義 ? 重振陽性是耳蝸病變的有力證據(jù) ? 但無重振并不能排除耳蝸病變，也不能成為蝸后病變的診斷依據(jù)，也有聽神經(jīng)瘤出現(xiàn)陽性的，可能是與聽神經(jīng)瘤太大影響耳蝸供血有關(guān) 音衰減試驗 ? 異常音衰現(xiàn)象是與耳蝸后病變相關(guān)疾病的一個癥狀 ? 在聽到聽閾水平或閾上水平的聲強短時間內(nèi)聽覺消失 ， 故稱聲音衰減 測試方法 ? 首先測定氣導聽閾 ? 選用 1k、 2k、 4k頻率的聲音 ? 用 5dB SL純音開始連續(xù)給聲 ? 每次遞增 5 dB ? 直到能聽滿 1分鐘為止 ? 將最后聽滿 1分鐘的 dB數(shù) ， 減去聽閾 dB數(shù)其差就是音衰的 dB值 ? Rosenberg將檢查結(jié)果分為 : 0～ 5dB 正常 10～