【正文】 酮類和復方磺胺類。 有些原型藥物無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉變?yōu)榛罨x物才能起效，例如 (1)可的松及強的松都必須通過肝臟分別轉化為氫化可的松及強的松龍后方生效，因此，局部用藥或嚴重肝功能不全的病人用藥，只宜選用氫化可的松或強的松龍； (2)許多新的血管緊張素 Ⅰ 轉換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉化后才產(chǎn)生降壓作用，因此嚴重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用； (3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效； (4)維生素 D3要在腎臟加上 1α 羥基，在肝臟加上 25位羥基成為 1， 25二羥基骨化醇才有效。故腎功能不全者，要用鈣三醇、 1α 羥基骨化醇才有效。 (1)用強心甙類藥物時 ， 肝功能不全者應選用以腎排出為主的地高辛 ， 而不選用肝代謝為主的洋地黃毒甙；而腎功能不全的患者 ， 則宜選用洋地黃毒甙 ， 如確需選用地高辛 ， 則應減量或進行血藥濃度監(jiān)測 。 (2)碳青霉烯類的亞胺硫霉素可在腎內(nèi)受脫氫肽酶所分解而失效 ， 故常與西拉斯丁聯(lián)合 ， 稱為泰寧 ， 以保護泌尿系中的藥物的抗菌效能 。 但較新的美羅配能則不被分解 ， 可單獨使用 。 (3)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全時對藥物消除影響不大，但腎功能不全時，藥物消除半衰期將會明顯延長，但頭孢氧哌唑 (先鋒必 )主要通過膽汁排泄，較適用于肝膽道感染，且僅在嚴重腎功能不全時，半衰期才延長，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢氧哌唑，亦不必減量。 、 腎功能狀態(tài) 已如前述 。 ? 合理用藥中應強調開處方藥合理性： 適宜的適應癥：選用藥物與診斷相符合 是最佳方案 適宜的藥物： 符合合理用藥原則 適宜的患者： 選用藥品無禁忌癥 ADR盡可能小 適宜的信息： 提供與其疾病和用藥相關、 正確、重要和清楚的信息 適宜的監(jiān)測： 監(jiān)測用藥后預期和可能意外 效應和對策預案 ? 處方藥含義：經(jīng)藥監(jiān)部門批準、經(jīng)注冊醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療、預防、保健機構開具的處方才可調劑、購買和使用的藥品。病人不準自購選用。以保證用藥安全。 ? 下列情況可列為處方藥： 屬特殊管理的藥品 毒副作用大或使用時需醫(yī)務人員參與如注射劑、造影劑、非腸道給藥制劑、抗腫瘤藥品、抗菌藥物、激素類 新藥 ：除有資料證實適用于 OCT自選藥。 疫苗、菌苗、類毒素、抗毒素及抗血清類藥品。 傳染病、結核病及精神病、青光眼、惡性腫瘤用藥品。 ? 非處方藥 (OCT) OCT含義：經(jīng)藥監(jiān)部門批準、不需處方、按說明書自購選用，甲類 OCT應在醫(yī)師指導下使用。 非處方藥特點： 使用安全 長期用安全 不易蓄積中毒 質量穩(wěn)定。 療效確切、針對性強、適應癥明確、療效可靠常用不會引起療效降低或耐藥。 應用方便：攜帶、使用和儲存。 兒科用藥與成人用藥分別制備和包裝。 藥價低廉 （ 1） 藥物的過敏反應早已為廣大醫(yī)師所熟識 ， 不另述 。 （ 2） “ 特異質 ” 反應是某些患者對藥物產(chǎn)生異常反應的統(tǒng)稱 。 現(xiàn)已證明 ， “ 特異質 ” 實質上是患者遺傳上的缺陷而對藥物產(chǎn)生的異常代謝反應 ， 它可導致藥效學或藥動學的異常 。 例如葡萄糖 6磷酸脫氫酶 (G6PD)缺陷患者， 使用呋喃類 、 磺胺類 、 伯氨喹 、 水楊酸類 、 非那西丁、 安替比林 、 氯喹 、 奎寧 、 氯霉素 、 奎尼丁 、 人工合成維生素 K等 ， 都有可能發(fā)生急性溶血現(xiàn)象 ， 這是因為G6PD缺乏者不能產(chǎn)生足夠的還原型谷胱甘肽將氧合血紅蛋白還原 ， 故易發(fā)生溶血 。 我國廣東 、 廣西等省人群中 G6PD缺陷者較多 ， 約為 6%～ 8%。 遺傳因素對藥代動力學的影響更為多見。乙?；鄳B(tài)性對異煙肼、肼苯達嗪、普魯卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等藥物的體內(nèi)代謝過程有明顯的差異，如快乙酰化型病人用異煙肼易引起肝毒性。氧化多態(tài)性更廣泛對藥物的氧化代謝具有影響，如降壓藥硝苯啶、 β 受體阻斷劑普萘洛爾、 H2受體阻斷劑甲氰咪胍、解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁、三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、降血糖藥甲磺丁脲、抗癲癇藥苯妥英鈉等在不同病人受氧化解毒程度不同，用藥時應注意調整劑量，以免藥效不佳或相反地出現(xiàn)不良反應。 （ 1） 年齡 不同年齡 ， 特別是新生兒和老年人對藥物的處置和效應往往與成年人有差別 。 1） 新生兒體內(nèi)藥物處置有如下特點： ① 體表面積比較大 ， 皮膚用藥吸收量較大； ② 體液比例與成人不同 ， 細胞外液較高 (45%～ 50%)； ③ 血漿白蛋白水平和結合力較低 ， 血漿中 游離藥物較成人高； ④血腦屏障發(fā)育尚未完善，全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥等易進入腦內(nèi)； ⑤肝代謝能力較差，藥物與葡萄糖醛酸結合少，安定、水楊酸、苯巴比妥等藥物消除減慢，新生兒 (特別早產(chǎn)兒 )應用氯霉素因解毒不足，可產(chǎn)生灰嬰綜合征； ⑥腎功能發(fā)育未完善，藥物消除能力較差。新生兒及兒童對藥效反應也有一定的特殊性， ①長期應用激素制劑及中樞抑制藥對體格和智力的發(fā)育都有影響。 ②氟喹諾酮類抗菌藥，對新生兒、嬰幼兒及兒童的關節(jié)軟骨可能有損害，不用于兒童，應引起注意。 2）老年人的合理用藥問題受到了人們的重視。據(jù)報道，老年人對藥物的吸收、分布 (脂溶性藥物分布容積增加，水溶性高藥物分布容積減少，血漿白蛋白減少，結合力降低，藥物游離濃度增加等 )和消除減少 (肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過濾和腎小管功能減弱 )等，可導致血藥濃度過高，產(chǎn)生過強的藥效作用或毒性反應。 ? 老年人在藥效反應上也與成年人有差異， ? ①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感； ? ② β 受體的反應減弱。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織專家小組提出老年人盡可能不用的藥物有：巴比妥類 (神志模糊 )、生胃酮 (液體潴留與心力衰弱 )、氯磺丙脲 (血糖過低 )、氯噻酮 (利尿過強、失禁 )、胍乙啶 (體位性低血壓 )、呋喃妥因 (周圍神經(jīng)病變 )、鎮(zhèn)痛新(神志模糊、療效不定 )、保泰松 (再生障礙性貧血 )；應慎用的藥物有苯海索 (視聽幻覺 )、強心甙 (行為異常、腹痛疲乏 )、氯丙嗪 (體位性低血壓、低溫 )、利尿酸 (耳聾 )、異煙肼 (肝毒性 )、甲滅酸 (腹瀉 )、甲基多巴 (倦怠、抑郁 )、雌激素 (體液潴留、心力衰竭 )及四環(huán)素 (腎功能不全時血尿素氮增高 )等 。 在技術方面 ， 一些基層醫(yī)師 、 青年醫(yī)師和某些中醫(yī)大夫對藥物的作用特點 、 適應癥和注意事項缺乏了解 。 在醫(yī)療管理制度上也存在一些缺陷 。 目前衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構用藥監(jiān)管力度弱 ， 對醫(yī)師的用藥處方行為缺乏強有力的技術和行政干預措施 。 此外 ， 一些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員缺乏以病人為中心的理念 ， 對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解 ， 對由于不合理用藥已經(jīng)或可能造成的危害缺乏認識 。 ? 藥師有保護患者用藥利益的責任，否則是服務不到位，是失職。 患者需要藥師用藥指導：藥品已超過萬種 特別是弱勢群體 ? 用藥交待與指導應因人、因病、因藥而異 提供個性化服務 用藥內(nèi)容交待 安全用藥指導內(nèi)容 ? 合理用藥指導小組 ? 病原微生物監(jiān)測 ? 細菌耐藥性監(jiān)測 ? 藥物不良反應監(jiān)測 （一） 醫(yī)院用藥應統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡管理 （二） 加強對合理用藥知識的宣傳教育和用藥指導 （三） 制定一系列行之有效的制度 有條件的醫(yī)院應對醫(yī)院用藥統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡管理 。 從 20世紀 70年代起 ， 美國就開始運用計算機信息技術 ， 開發(fā)了對處方進行監(jiān)測的合理用藥決策支持系統(tǒng) ， 能快速監(jiān)測用藥處方或醫(yī)囑的合理性 ， 包括對藥物過敏 、 藥物相互作用等項目的監(jiān)測 ， 及時地將監(jiān)測結果提供給醫(yī)生參考 。一項專門的研究顯示 ， 醫(yī)院采用此類系統(tǒng)后 ， 用藥錯誤 (不含劑量錯誤 )的發(fā)生率較采用該系統(tǒng)前下降了 81%， 平均住院天數(shù)減少 ， 降低費用 %。 現(xiàn)在 ， 發(fā)達國家 90％ 以上的醫(yī)院在使用此類用藥監(jiān)測系統(tǒng) 。 。 。 。 。 制度建設的保證作用是十分重要的 。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應逐步走向規(guī)范化 、 制度化 。制度建設不給用藥逐利留余地 。 。 。 ? ? （ 1）定期對醫(yī)生的不合理用藥情況進行公示；（ 2）不合理用藥情況的考核成績記入醫(yī)生技術檔案，作為個人晉升、評聘職稱的參考； ? （ 3）藥品收益不參與績效工資分配。 ? （ 4）醫(yī)院應有專人負責合理用藥監(jiān)督工作； ? （ 5）醫(yī)院藥房按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，以供決策。同時注意藥品使用的異常情況并提交分析報告，交藥事委員會調查處理，對明顯不合理使用藥品的現(xiàn)象要追究醫(yī)生責任。