【正文】 基因耐藥率分別為 ％、 ％、 ％，并且治療時間＞ 2年與＜ 1年的耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 ? 顏蘋蘋等 [6]對福建省 25例接受抗病毒治療的艾滋病患者進行耐藥性檢測分析，最常見的突變位點為 G190A、K103N和 M184V，造成對 NVP、 3TC的高度耐藥。 2022/2/2 53 ? 李韓平等 [7]對廣西地區(qū) 133例艾滋病患者抗病毒治療效果進行評價時發(fā)現(xiàn)，治療人群中耐藥性發(fā)生率（ ％）與未治療組（ ％）無明顯差異。 ? 李韓平等 [8]分析了河南省 HIV基因型耐藥性檢測結(jié)果得出，經(jīng)過抗病毒治療的患者對逆轉(zhuǎn)率酶抑制劑的耐藥性突變顯著高于未治療的患者；耐藥性突變主要發(fā)生在 CD4淋巴細胞＜ 200個 /ul患者中。 ? 楊坤等 [9]對河南省 45例未經(jīng)抗病毒治療的艾滋病患者進行蛋白酶和逆轉(zhuǎn)錄酶基因型耐藥性檢測，提示蛋白酶耐藥率為 ％ (2/36)，逆轉(zhuǎn)錄酶耐藥率為 ％ (8/36)。 ? 歐強等 [10]對 14例在上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心感染科就診的 HIV1感染患者進行了基因型耐藥檢測和分析，沒有發(fā)現(xiàn)蛋白酶主要變異位點，但 100％存在次要耐藥突變位點，認為主要耐藥變異發(fā)生率低可能與我國較少應(yīng)用蛋白酶抑制劑有關(guān)。 ? 對于 HIV耐藥病例的處理，目前仍以更換藥物為主，但可供選擇的藥物有限。 2022/2/2 54 ? 國外 HIV耐藥研究回顧 ? Little SJ[11]研究發(fā)現(xiàn)， 15%的新近 HIV感染者和從未治療過的患者出現(xiàn)了耐藥。 Bfinderio RM[12]研究中發(fā)現(xiàn)， 44％的已經(jīng)接受 HAART的患者，對至少一類藥物有耐藥性。根據(jù)美國科學(xué)家在第 41屆抗微生物藥物和化療多學(xué)科會議年會上的一份研究報告[13]， 1 600例 HIV感染者中， 78％的患者對 ≥1個常用 HIV治療藥物有耐藥征兆；接受 ≥3種藥物聯(lián)合治療的患者中， 87％有耐藥性毒株。甚至在尚未開始治療的 HIV新感染者體內(nèi)，近 20%已有耐藥病毒。耐藥性的產(chǎn)生不僅對正在治療者產(chǎn)生影響，而且對新的慢性感染者的未來的治療也將受到嚴重的限制。 ? 除了各種耐藥率的研究，眾多研究者還致力于研究核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及蛋白酶抑制劑耐藥的突變密碼子的研究 [14]。 2022/2/2 55 ? 療程長，可供更換藥物缺少 ? HAART具有顯著的臨床優(yōu)越性，可以使艾滋病相關(guān)的機會性感染、發(fā)病率及病死率降低，是艾滋病治療突破性的進展。但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)療效并不理想，仍能從患者的血中分離出具有復(fù)制能力的病毒。這提示對艾滋病進行治療的聯(lián)合用藥必須長期使用，因為藥物無法去除整合在細胞內(nèi)的病毒基因，特別是巨噬細胞、樹突狀細胞內(nèi)的病毒 DNA。因此，一旦停藥，血漿中的病毒就反跳。 ? 目前，抗 HIV病毒藥物種類少，我國的免費抗病毒藥僅有 8種。由于 HIV變異性極強，在用藥 1~2周后，體內(nèi)變異病毒不能被藥物控制而導(dǎo)致下降的病毒數(shù)量又反跳上升，這時，即使更換另一種核苷類藥物也是同樣如此，因為患者對這類藥物有交叉耐藥性[1]。療程長和可供選擇的藥物有限使得更換藥物的方法前景不樂觀。 2022/2/2 56 ? 對所有服藥者耐藥監(jiān)測及檢測仍以更換藥物為結(jié)局的不可行性 ? 受資金和人力資源的限制，對所有接受過抗病毒治療的患者進行個體耐藥性監(jiān)測將面臨投入高、可行性差的現(xiàn)狀。在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，也很難滿足整個國家或地區(qū)內(nèi)每個患者的耐藥監(jiān)測需要。目前， WHO提倡從公共衛(wèi)生角度通過現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)同耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性分析，建立起不同艾滋病流行區(qū)抗病毒治療人群中耐藥株發(fā)生的監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)。 ? 即使可以克服上述困難對每個服用抗 HIV病毒藥物的患者進行耐藥檢測，還是會存在諸多問題，因為現(xiàn)有的耐藥檢測系統(tǒng)還存在一些不完善之處。例如 :檢測系統(tǒng)本身固有的不精確性；不能檢測敏感毒株發(fā)展為完全交叉耐藥所需的最短進化距離；也不能發(fā)現(xiàn)少數(shù)選擇性耐藥病毒種類 [15][微軟用戶 1] 。更何況對每個服用抗HIV病毒藥物的患者進行耐藥檢測仍是以更換藥物為結(jié)局的，最終陷入藥物選擇有限的“怪圈”。因此，嘗試在中醫(yī)藥中進行此方面積極有益的探索，目前是一個不錯的時機。 2022/2/2 57 ? 中藥干預(yù)其它耐藥的經(jīng)驗為干預(yù) HIV耐藥提供借鑒和基礎(chǔ) ? 人們運用中藥干預(yù)來抑制腫瘤多藥耐藥產(chǎn)生為中醫(yī)藥治療腫瘤開拓了新的領(lǐng)域，研究發(fā)現(xiàn)我國傳統(tǒng)中藥砒霜，有逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的作用，且毒副作用小，逆轉(zhuǎn)作用明顯 [16]。文獻報道 [17]，苦參堿、粉防已堿可以明顯降低化療誘導(dǎo)后多藥耐藥基因表達產(chǎn)物 P170、肺耐藥蛋白 LRP的表達率和拓撲異構(gòu)酶 II活性來干預(yù)化療誘發(fā)多藥耐藥的產(chǎn)生，而生物堿是一類有廣泛生物效應(yīng)的中藥成分?；钛龅闹兴幹苿┐ㄜ亨嚎梢酝ㄟ^降低和部分逆轉(zhuǎn) MRP表達 [18]，降低 HL60/VCR細胞膜 P170蛋白表達 [19]來作為白血病多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)劑。鑒于，中藥在干預(yù)惡性腫瘤耐藥、細菌耐藥等方面積累的經(jīng)驗，在中藥中嘗試尋求逆轉(zhuǎn) HIV耐藥的藥物及方法。 2022/2/2 58 ? 臨床試驗中中藥干預(yù) HIV耐藥顯示出較好的苗頭 ? 我們在完成“河南省防治艾滋病規(guī)模化現(xiàn)場流行病學(xué)和干預(yù)研究”課題時，以中藥艾康顆粒（西洋參 15g 仙靈脾 30g 沙苑子 30g 菟絲子 30g 鹿角膠 10g 山萸肉 15g 杜仲 15g 姜黃 15g 郁金 15g 丹參30g 當(dāng)歸 15g等）為干預(yù)藥物，采用隨機雙盲對照的臨床設(shè)計方案，選擇服用 HAART 3—4年病例 100例，分為治療組、安慰劑對照組 2個組，每組 50例。服藥方法：每次 1袋，每日 2次，溫水沖服。安慰劑外包裝與治療藥物外包裝相同，服用方法相同，共服24周。結(jié)果初步顯示：在現(xiàn)有療程和樣本量下，兩組在降低耐藥的發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但艾康顆粒干預(yù) 6個月后有 2例耐藥的患者耐藥基因位點和耐藥藥物減少，而對照組無 1例出現(xiàn)，顯示艾康顆粒干預(yù) HIV耐藥可能大有作為。 2022/2/2 59 ? 4 中醫(yī)藥干預(yù) HIV耐藥的挑戰(zhàn) ? 目前臨床用來克服耐藥的手段主要有兩個：一是盡量選擇患者更為敏感的藥物；另一個是應(yīng)用耐藥逆轉(zhuǎn)劑聯(lián)合藥物治療。筆者認為，聯(lián)合使用逆轉(zhuǎn)劑已成為耐藥逆轉(zhuǎn)研究的發(fā)展趨勢。我們設(shè)想尋求一種或兩種中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑，能合理使用不同作用機制，起到協(xié)同增敏作用，毒副反應(yīng)無疊加、甚至可減少 HAART毒副作用，提高耐受性。 ? 但是，哪些中藥、中藥成分有逆轉(zhuǎn) HIV耐藥基因的作用，其作用位點是什么，目前還不清楚。 2022/2/2 60 ? 而且要成為理想的中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑還應(yīng)具備以下條件：（ 1）安全，毒副作用小或沒有；（ 2）在體內(nèi)能達到體外的有效濃度；（ 3）本身具有一定的抗 HIV活性；（ 4）穩(wěn)定、體內(nèi)半衰期長；（ 5）其代謝物也有效。所以，用中藥干預(yù) HIV耐藥不能不說是一個挑戰(zhàn)。 ? 通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)部分未服藥人群也耐藥，是否需要提前干預(yù)？是否不用傳統(tǒng)的抗病毒藥？抑或?qū)磉@部分人只用中藥？這些都是未知數(shù)。 ? 因此，在中藥干預(yù) HIV耐藥機遇與挑戰(zhàn)并存的今天，我們應(yīng)當(dāng)共同努力，積極探索，為選擇挽救性治療藥物提供指導(dǎo)，最大限度減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生，解決我國目前艾滋病防治亟待解決的重大問題。