【正文】 基因耐藥率分別為 ％、 ％、 ％，并且治療時(shí)間＞ 2年與＜ 1年的耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ? 顏蘋(píng)蘋(píng)等 [6]對(duì)福建省 25例接受抗病毒治療的艾滋病患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)分析，最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)為 G190A、K103N和 M184V，造成對(duì) NVP、 3TC的高度耐藥。 2022/2/2 53 ? 李韓平等 [7]對(duì)廣西地區(qū) 133例艾滋病患者抗病毒治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療人群中耐藥性發(fā)生率（ ％）與未治療組（ ％）無(wú)明顯差異。 ? 李韓平等 [8]分析了河南省 HIV基因型耐藥性檢測(cè)結(jié)果得出，經(jīng)過(guò)抗病毒治療的患者對(duì)逆轉(zhuǎn)率酶抑制劑的耐藥性突變顯著高于未治療的患者；耐藥性突變主要發(fā)生在 CD4淋巴細(xì)胞＜ 200個(gè) /ul患者中。 ? 楊坤等 [9]對(duì)河南省 45例未經(jīng)抗病毒治療的艾滋病患者進(jìn)行蛋白酶和逆轉(zhuǎn)錄酶基因型耐藥性檢測(cè)，提示蛋白酶耐藥率為 ％ (2/36)，逆轉(zhuǎn)錄酶耐藥率為 ％ (8/36)。 ? 歐強(qiáng)等 [10]對(duì) 14例在上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心感染科就診的 HIV1感染患者進(jìn)行了基因型耐藥檢測(cè)和分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)蛋白酶主要變異位點(diǎn)，但 100％存在次要耐藥突變位點(diǎn)，認(rèn)為主要耐藥變異發(fā)生率低可能與我國(guó)較少應(yīng)用蛋白酶抑制劑有關(guān)。 ? 對(duì)于 HIV耐藥病例的處理，目前仍以更換藥物為主，但可供選擇的藥物有限。 2022/2/2 54 ? 國(guó)外 HIV耐藥研究回顧 ? Little SJ[11]研究發(fā)現(xiàn)， 15%的新近 HIV感染者和從未治療過(guò)的患者出現(xiàn)了耐藥。 Bfinderio RM[12]研究中發(fā)現(xiàn)， 44％的已經(jīng)接受 HAART的患者，對(duì)至少一類(lèi)藥物有耐藥性。根據(jù)美國(guó)科學(xué)家在第 41屆抗微生物藥物和化療多學(xué)科會(huì)議年會(huì)上的一份研究報(bào)告[13]， 1 600例 HIV感染者中， 78％的患者對(duì) ≥1個(gè)常用 HIV治療藥物有耐藥征兆；接受 ≥3種藥物聯(lián)合治療的患者中， 87％有耐藥性毒株。甚至在尚未開(kāi)始治療的 HIV新感染者體內(nèi)，近 20%已有耐藥病毒。耐藥性的產(chǎn)生不僅對(duì)正在治療者產(chǎn)生影響，而且對(duì)新的慢性感染者的未來(lái)的治療也將受到嚴(yán)重的限制。 ? 除了各種耐藥率的研究，眾多研究者還致力于研究核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及蛋白酶抑制劑耐藥的突變密碼子的研究 [14]。 2022/2/2 55 ? 療程長(zhǎng)，可供更換藥物缺少 ? HAART具有顯著的臨床優(yōu)越性，可以使艾滋病相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染、發(fā)病率及病死率降低，是艾滋病治療突破性的進(jìn)展。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)療效并不理想，仍能從患者的血中分離出具有復(fù)制能力的病毒。這提示對(duì)艾滋病進(jìn)行治療的聯(lián)合用藥必須長(zhǎng)期使用，因?yàn)樗幬餆o(wú)法去除整合在細(xì)胞內(nèi)的病毒基因，特別是巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)的病毒 DNA。因此，一旦停藥，血漿中的病毒就反跳。 ? 目前，抗 HIV病毒藥物種類(lèi)少，我國(guó)的免費(fèi)抗病毒藥僅有 8種。由于 HIV變異性極強(qiáng)，在用藥 1~2周后，體內(nèi)變異病毒不能被藥物控制而導(dǎo)致下降的病毒數(shù)量又反跳上升，這時(shí)，即使更換另一種核苷類(lèi)藥物也是同樣如此，因?yàn)榛颊邔?duì)這類(lèi)藥物有交叉耐藥性[1]。療程長(zhǎng)和可供選擇的藥物有限使得更換藥物的方法前景不樂(lè)觀。 2022/2/2 56 ? 對(duì)所有服藥者耐藥監(jiān)測(cè)及檢測(cè)仍以更換藥物為結(jié)局的不可行性 ? 受資金和人力資源的限制，對(duì)所有接受過(guò)抗病毒治療的患者進(jìn)行個(gè)體耐藥性監(jiān)測(cè)將面臨投入高、可行性差的現(xiàn)狀。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，也很難滿(mǎn)足整個(gè)國(guó)家或地區(qū)內(nèi)每個(gè)患者的耐藥監(jiān)測(cè)需要。目前， WHO提倡從公共衛(wèi)生角度通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)同耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性分析，建立起不同艾滋病流行區(qū)抗病毒治療人群中耐藥株發(fā)生的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。 ? 即使可以克服上述困難對(duì)每個(gè)服用抗 HIV病毒藥物的患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)，還是會(huì)存在諸多問(wèn)題，因?yàn)楝F(xiàn)有的耐藥檢測(cè)系統(tǒng)還存在一些不完善之處。例如 :檢測(cè)系統(tǒng)本身固有的不精確性；不能檢測(cè)敏感毒株發(fā)展為完全交叉耐藥所需的最短進(jìn)化距離；也不能發(fā)現(xiàn)少數(shù)選擇性耐藥病毒種類(lèi) [15][微軟用戶(hù) 1] 。更何況對(duì)每個(gè)服用抗HIV病毒藥物的患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)仍是以更換藥物為結(jié)局的，最終陷入藥物選擇有限的“怪圈”。因此，嘗試在中醫(yī)藥中進(jìn)行此方面積極有益的探索，目前是一個(gè)不錯(cuò)的時(shí)機(jī)。 2022/2/2 57 ? 中藥干預(yù)其它耐藥的經(jīng)驗(yàn)為干預(yù) HIV耐藥提供借鑒和基礎(chǔ) ? 人們運(yùn)用中藥干預(yù)來(lái)抑制腫瘤多藥耐藥產(chǎn)生為中醫(yī)藥治療腫瘤開(kāi)拓了新的領(lǐng)域，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)傳統(tǒng)中藥砒霜，有逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的作用，且毒副作用小，逆轉(zhuǎn)作用明顯 [16]。文獻(xiàn)報(bào)道 [17]，苦參堿、粉防已堿可以明顯降低化療誘導(dǎo)后多藥耐藥基因表達(dá)產(chǎn)物 P170、肺耐藥蛋白 LRP的表達(dá)率和拓?fù)洚悩?gòu)酶 II活性來(lái)干預(yù)化療誘發(fā)多藥耐藥的產(chǎn)生，而生物堿是一類(lèi)有廣泛生物效應(yīng)的中藥成分?；钛龅闹兴幹苿┐ㄜ亨嚎梢酝ㄟ^(guò)降低和部分逆轉(zhuǎn) MRP表達(dá) [18]，降低 HL60/VCR細(xì)胞膜 P170蛋白表達(dá) [19]來(lái)作為白血病多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)劑。鑒于，中藥在干預(yù)惡性腫瘤耐藥、細(xì)菌耐藥等方面積累的經(jīng)驗(yàn)，在中藥中嘗試尋求逆轉(zhuǎn) HIV耐藥的藥物及方法。 2022/2/2 58 ? 臨床試驗(yàn)中中藥干預(yù) HIV耐藥顯示出較好的苗頭 ? 我們?cè)谕瓿伞昂幽鲜》乐伟滩∫?guī)?；F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和干預(yù)研究”課題時(shí)，以中藥艾康顆粒（西洋參 15g 仙靈脾 30g 沙苑子 30g 菟絲子 30g 鹿角膠 10g 山萸肉 15g 杜仲 15g 姜黃 15g 郁金 15g 丹參30g 當(dāng)歸 15g等）為干預(yù)藥物，采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床設(shè)計(jì)方案，選擇服用 HAART 3—4年病例 100例，分為治療組、安慰劑對(duì)照組 2個(gè)組，每組 50例。服藥方法：每次 1袋，每日 2次，溫水沖服。安慰劑外包裝與治療藥物外包裝相同，服用方法相同，共服24周。結(jié)果初步顯示：在現(xiàn)有療程和樣本量下，兩組在降低耐藥的發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但艾康顆粒干預(yù) 6個(gè)月后有 2例耐藥的患者耐藥基因位點(diǎn)和耐藥藥物減少，而對(duì)照組無(wú) 1例出現(xiàn)，顯示艾康顆粒干預(yù) HIV耐藥可能大有作為。 2022/2/2 59 ? 4 中醫(yī)藥干預(yù) HIV耐藥的挑戰(zhàn) ? 目前臨床用來(lái)克服耐藥的手段主要有兩個(gè)：一是盡量選擇患者更為敏感的藥物；另一個(gè)是應(yīng)用耐藥逆轉(zhuǎn)劑聯(lián)合藥物治療。筆者認(rèn)為，聯(lián)合使用逆轉(zhuǎn)劑已成為耐藥逆轉(zhuǎn)研究的發(fā)展趨勢(shì)。我們?cè)O(shè)想尋求一種或兩種中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑，能合理使用不同作用機(jī)制，起到協(xié)同增敏作用，毒副反應(yīng)無(wú)疊加、甚至可減少 HAART毒副作用，提高耐受性。 ? 但是，哪些中藥、中藥成分有逆轉(zhuǎn) HIV耐藥基因的作用，其作用位點(diǎn)是什么，目前還不清楚。 2022/2/2 60 ? 而且要成為理想的中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑還應(yīng)具備以下條件：（ 1）安全，毒副作用小或沒(méi)有；（ 2）在體內(nèi)能達(dá)到體外的有效濃度；（ 3）本身具有一定的抗 HIV活性；（ 4）穩(wěn)定、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)；（ 5）其代謝物也有效。所以，用中藥干預(yù) HIV耐藥不能不說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。 ? 通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分未服藥人群也耐藥，是否需要提前干預(yù)？是否不用傳統(tǒng)的抗病毒藥？抑或?qū)?lái)這部分人只用中藥？這些都是未知數(shù)。 ? 因此，在中藥干預(yù) HIV耐藥機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的今天，我們應(yīng)當(dāng)共同努力，積極探索，為選擇挽救性治療藥物提供指導(dǎo)，最大限度減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生，解決我國(guó)目前艾滋病防治亟待解決的重大問(wèn)題。