【正文】 傳導阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block 心電圖特征 1. QRS電軸在 45176。 － 90176。 范圍內(nèi)； 2. V1QRS波與單純 RBBB相似； 3. I 、 aVF導聯(lián)呈 QR型； II 、 Ⅲ 和 V6導聯(lián)呈RS型。 右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block 右束支傳導阻滯 右心室除極化障礙 左后分支傳導阻滯，左束支其余部分傳導正常 180176。 0176。 +110176。 右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 右束支傳導阻滯合并左后分支傳導阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block 心電圖特征 1. QRS電軸在＋ 110176。 至 +180176。 范圍內(nèi)； 2. V1 QRS波與單純 RBBB相似； 3. aVF導聯(lián)呈 RS型； 4. II 、 Ⅲ 導聯(lián)呈 QR型或出現(xiàn)高大的 R波。 （ 3）預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome 在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成預激綜合征。 旁路傳導束 bypass tract 預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome 心電圖特征 1. 在 QRS波之前出現(xiàn)“ Δ”（ delta）波； 2. P－ R間期縮短 ()，但 P－ j間期正常； 3. QRS波增寬； 4. 常有繼發(fā)性 ST－ T波改變。 “Δ”（ delta）波 J PJ 正常 預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome 根據(jù)預激向量方向的不同，一般分為A、 B、 C三型。 預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome A型：“ Δ向量對向左前，使胸前導聯(lián)心電圖均呈 R型，常以 V3R為最高?！?Δ波均向上。 V1 V2 V3 V4 V5 V6 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF 預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome B型：“ Δ”向量對向左后， V1導聯(lián)“ Δ”波向下， R波消失或減少， S波加深； V5 、 V6導聯(lián)“ Δ”波向上， QRS波以 R波為主。 V1 V2 V6 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff ParkinsonWhite syndrome, WPW syndrome C型：“ Δ”向量對向右前， V V2導聯(lián)的“ Δ”波及主波均向上， V V6導聯(lián)相反。 預激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預后良好。但預激綜合征的圖形改變，與束支傳導阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應予重視。 （五）心肌缺血、損傷和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應的心電圖改變。當一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。 （五）心肌缺血、損傷和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 冠狀循環(huán) coronary circulation 正常與異常冠狀動脈造影 normal and abnormal coronary artery angiography 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌損傷 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction 冠狀循環(huán) 竇房結(jié)支 右冠狀動脈 右室前支 右房支 右緣支 左房支 左旋動脈 左冠狀動脈前降支 左緣支 左室間隔支 左室前支 （前面觀） 冠狀循環(huán) 左旋支 （后面觀） 房室結(jié)支 左室后支 室間隔支 冠狀竇 右冠狀動脈 后室間支 右室后支 冠狀動脈與心電圖導聯(lián) coronary circulation and related ECG leads 心臟壁 w al l 血管 v e s s e l 相關(guān)導聯(lián) l e ad ss e p t u m 間隔 L A D 左冠狀動脈前降支 V V2an t e r i or w al l 前壁 L A D 左冠狀動脈前降支 I 、 aV L 、 V V V4l at e r al w al l 側(cè)壁 C I R C 回旋支 I 、 aV L 、 V V6p os t e r i o r w al l 后壁 va r i ab l e 可有變異 V V2可有相應變異（ r e c i p r oc al c h a n ge s ）i n f e r i or w al l 下壁 RCA 右冠狀動脈 Ⅱ、Ⅲ、 aV Fr i gh t v e n t r i c l e 右心室 RCA 右冠狀動脈 V3R、 V4R心肌缺血 myocardial ischemia 當心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生 STT心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。 心內(nèi)膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與 QRS主波一致的，高聳的對稱性 T波。 缺血區(qū) 透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia 由于心肌復極順序的逆轉(zhuǎn) ， 心肌復極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進 ， 從而面對缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與 QRS主波方向相反的 ， 對稱性的 T波 。 缺血區(qū) 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血時，除發(fā)生 T波改變外，還主要表現(xiàn)為 ST段的改變或 T波和 ST段的同時改變。 心電圖特征 ST段呈水平型 ① 或下垂型下移 ② 和 J點下移③ ，下移的 ST段與 R波的夾角 90o ① ② ③ J 心肌缺血 myocardial ischemia 上述 ST－ T波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應根據(jù)臨床予以鑒別診斷。 心肌損傷 myocardial injury 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。 心電圖特征主要為 ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的 ST段平直壓低 ① ；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的 ST段抬高 ② 。 ① ② 心肌梗死 myocardial infarction 更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。 壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。 心肌梗死 myocardial infarction 心電圖特征 1. 在 R波向量本來就偏小的導聯(lián)（ V V V3），呈 QS波； 2. 在原來呈負向波 Q的導聯(lián)， Q波增寬（ ） 。 3. R波減小 (Q/R ≥ 1/4)。 Q≥1/4 R Q≥ 心肌梗死 myocardial infarction 心肌缺血、損傷和梗死的演變過程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌梗死的演變過程 in process of myocardial infarction Q波型心肌梗死 Qwave infarction 非 Q波型心肌梗死 nonQwave infarction 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 心肌缺血、損傷和梗死的演變過程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌損傷 心肌梗死 心肌梗死 近期 陳舊 急性 急性 心肌缺血 單擊左圖 請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程 心肌梗死的演變過程 in process of myocardial infarction 變化曲線 R波 S－ T段 急性期 (數(shù)開至數(shù)周 ) 近期 (數(shù)月 ) 陣舊期 (數(shù)年 ) Q波 T波 早期 (數(shù)分至數(shù)小時 ) ECG波形 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性 T波改變常見，而損傷性 ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。 心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為 Q波型心肌梗死和非 Q波型心肌梗死兩類。 Q波型心肌梗死的圖形演變過程 Qr型 A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （ minh） QS型 C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生 （ h1day） （ 1week） Q波型心肌梗死 Qwave infarction 急性廣泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死 acute postinferior wall infarction 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall i